临床思维与决策之风湿性心脏瓣膜病

医院超声科

题干

●患者，女，52岁，已婚，农民，汉族。

●因“活动后胸闷气促7月余”入院。患者7月余前劳累后出现胸闷，伴气促，休息数分钟可缓解，起初未重视及就诊。此后类似胸闷气促反复出现，多在情绪激动时或爬1-2层楼后出现，休息数分钟后可缓解，医院住院诊治，症状好转出院，医院诊治。

●既往史：平素体质可，否认“脑、肝、肺”等重大脏器疾病史，否认“冠心病、高血压病、糖尿病”等慢性病史，否认有“肝炎、肺结核”等传染病史，否认有重大手术及外伤史。

●个人史：否认疫水疫源接触史，否认有吸烟、嗜酒等不良嗜好，否认毒物及放射物接触史。

●婚育史：25岁结婚，非近亲婚配，育有1女1子，均体健。

●家族史：父亲已故，死因不详，母亲健在。有1哥1姐，均健在。否认二系三代家族性遗传病史、传染病史、精神病、肿瘤病史及类似疾病史。

●体格检查:P83次/分，R18次/分，BP/75mmHg，T36.9℃。神志清，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，颈静脉无怒张，呼吸平稳，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率83次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及2/6级舒张期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，未闻及腹部血管杂音，周围血管征阴性。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

超声图像

答题及答案

1.核对一般项目（5分）

（1）核对患者姓名、性别、年龄、检查号、检查日期。（各0.5分，

共2.5分）

（2）识别本例图片所示检查部位或脏器。（1分）

（3）识别本例图片所示探头扫查位置（1分）

（4）基本分。（0.5分）

2.征象描述（20分）

（1）疾病定位（5分）

（2）声像图上的表现特点（15分）

①二尖瓣前叶呈城墙样改变，后叶同向运动。瓣膜游离缘增厚，回声增强似杵状，以瓣尖部为明显，前叶厚5.8mm，后叶厚6.8mm，瓣口最大开放径6.2mm。左房增大，左房大小约51*53*61mm（5分）

②舒张期二尖瓣口Vmax:2.47m/s，PHT：ms，平均压差约12mmHg，估测二尖瓣口面积1.00cm2，画迹法测二尖瓣口面积1.07cm2。（5分）

③收缩期二尖瓣房侧可及少量返流信号。（5分）

④左室壁运动弥漫性减低。（5分）

3.征象分析（20分）

（1）分析征象逻辑性强。（5分）

（2）思维严谨，语言精炼。（5分）

（3）概括了瓣膜病变特点和准确评估狭窄程度。（10分）

患者活动后胸闷气促7月余，伴气促，休息数分钟可缓解，否认“冠心病、高血压病、糖尿病”等慢性病史，二尖瓣前叶呈城墙样改变，后叶同向运动。舒张期二尖瓣口Vmax:2.47m/s，平均压差约12mmHg，PHT：ms，二尖瓣口面积1.00cm2，画迹法测二尖瓣口面积1.07cm2，收缩期二尖瓣房侧可及少量返流信号，左室壁运动弥漫性减低。心率83次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。

4.报告描述（5分）

（1）（表达）概括点简要明确。（3分）

（2）思路清晰。（1分）

（3）无用词错误。（1分）

二维、M型：二尖瓣前叶呈城墙样改变，后叶同向运动。瓣膜游离缘增厚，回声增强似杵状，以瓣尖部为明显，前叶厚5.8mm，后叶厚6.8mm，瓣口最大开放径6.2mm，

左房增大，左房大小约51*53*61mm，心室大小正常，室间隔及左室后壁未见增厚，静息状态下左室壁运动弥漫性减低。

CDFI、PW：舒张期二尖瓣口Vmax:2.47m/s，PHT：ms，平均压差约12mmHg，估测二尖瓣口面积1.00cm2，画迹法测二尖瓣口面积1.07cm2，收缩期二尖瓣房侧可及少量返流信号，

左室收缩功能测定:EF：41%；FS：20%。

5.诊断（15分）

（1）定性诊断（5分）

（2）定位诊断（10分）

①风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄（中重度）伴关闭不全（轻度）（5分）

②左房增大。（5分）

③左心功能减低。（5分）

④心房颤动待排。（5分）

6.鉴别诊断（10分）

提出其中一项即可。

（1）扩张型心肌病：该病起病缓慢，可见气急、端坐呼吸、水肿和肝大等心力衰竭的体征和症状。主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减低，瓣口开放幅度减小，没有瓣膜增厚及回声增强等表现，可产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。

（2）缺血性心肌病：冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血、心功能减退，患者有心绞痛及活动后胸闷、气促、双下肢水肿等心衰症状。心脏超声多有节段性室壁运动异常。冠脉CTA或冠脉造影检查可见冠脉狭窄征象，未见二尖瓣增厚及活动受限等病变。

（3）二尖瓣退行性变引起的狭窄：二尖瓣回声增强，以瓣环和瓣根部明显，而且结合患者年龄偏大可诊断。

（4）主动脉瓣关闭不全引起相对性二尖瓣狭窄：临床症状和听诊杂音相似，但是根据五彩血流束起源于主动脉瓣口，最大流速一般大于4m/s,二尖瓣狭窄流速一般不超过3m／s可以鉴别。

CASE1：二尖瓣退行性变

CASE2:风湿性心脏瓣膜病

7.资料补充（5分）

询问考生后由考生提出，如辅助检查治疗的补充。

①冠脉造影：排除冠心病引起的心衰。

②心电图检查：明确有无房颤。

③血常规、凝血组合、甲状腺功能检查：有无血液高凝状态、甲亢、贫血等。

8.诊断建议（5分）

经食道超声心动图：明确有无心房血栓，更准确直观观察二尖瓣瓣膜活动情况。（5分）。

9.专业提问（10分）

①如果患者突发左侧肢体无力并且活动受限，需要考虑什么，还需要检查哪些？

首先考虑心房是否有血栓脱落导致脑梗塞，经胸心超检查未发现心房血栓，可行食道超声进一步检查排除。下肢静脉超声检查排除双下肢血栓。

②如果出现心衰症状，需要排除哪些情况？

是否合并重度二尖瓣关闭不全或主动脉关闭不全，如果发现重度二尖瓣关闭不全，需要排除二尖瓣脱垂等原因。如果单纯是风湿性原因引起，需要手术换瓣。

③如果出现心房血栓，需要怎么处理?

内科溶栓或外科手术治疗。

④二尖瓣口面积评估方法？

（1）二维画迹法：二尖瓣水平短轴切面

（2）压差减半时间法（PHT）：操作简便，测量方便，瓣口狭窄越重，误差越小，狭窄越轻，误差越大。频谱曲线呈非线性斜率时，舒张早期或晚期出现小的尖峰，测量时以舒张中期的斜率及其外延为准。仅适用于计算自然瓣瓣口面积，不能用于计算人工瓣的瓣口面积，但可作为参数评估。当合并有二尖瓣关闭不全或主动脉关闭不全时，此法却低估或高估了二尖瓣狭窄瓣口面积。

（3）连续方程：风湿性心脏病联合多瓣膜病时，此方法相关性差，较少采用。

10.沟通表达能力（5分）

沟通表达（5分）；考官结合考生之前回答问题的过程流畅程度判断后给分：

（1）出色——5分

（2）满意——4分

（3）一般——3分

（4）不满意—2分

（5）差———1分

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