病例休克呼吸困难患者一例

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患者：女，68岁，因反复气促3个月、咳嗽1个月于年12月24日入我院。

病史：年8月30日散步时出现头晕，有一过性黑蒙，无明显视物模糊，伴轻微持续性头颈部疼痛，大汗淋漓，乏力。休息数分钟后出现胸闷伴呕吐一次，非喷射样，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，呕吐后随即晕厥，无大小便失禁，无抽搐，十余分钟后自行苏醒，醒后又呕吐数次，医院就诊。

医院（第1家医院）接诊时体征：PE：BP88/52mmHg，心率70bpm，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心律不齐，可闻及早搏。

8月31日心电图示：窦性心律，偶发室性早搏。

诊断：

休克查因：中暑？急性左心衰？

生化检查：BNP.94pg/ml（0-.0pg/ml），CKU/L，CK-MB34U/L。给予升压、抗心衰、抗感染等对症支持治疗。但病情无改善，不能纠正患者的低血压，患者出现呼吸困难，不能平卧。

患者于年9月1医院（第2家医院）。入院时体查：BP/70mmHg（是否使用升压药物不详），端坐位，双中下肺可闻及细湿性罗音，伴少许呼气相干性罗音，心率95bpm，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢不肿。ECG：窦性节律，多导联T波倒置。血常规：WBC11.2×/L，N75.40%。CK、CK-MB正常；cTnT.4pg/ml↑，cTnI11.26pg/ml；BNPpg/ml↑。收治于ICU，予新活素抗心衰、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、抑制心室重构等治疗。5天后休克纠正、患者呼吸困难、胸闷缓解。9月6号床旁胸片：心影增大，考虑左心室增大可能；双侧肺纹理改变，左肺门密度增高，不排除肺血增多所致。9月9日心脏超声：左房增大，左室室间隔增厚，左室流出道梗阻；室壁运动欠协调；主动脉瓣退行性病变返流，主动脉流速高，弹性减退；二、三尖瓣返流，左心功能低下（EF40%）。同日冠脉造影：冠状动脉粥样硬化：左前降支与右冠内膜不光滑；左室造影和左室测压：未见异常。

出院诊断：

心肌病：部分型心肌致密化不全？左房扩大，急性左心衰，心源性休克。

9月17号患者病情平稳后，为明确诊断到湖南中医药大学附一院（第3家医院）复查超声：左房明显缩小，室间隔接近正常高值，左室EF60%。

患者因“咳嗽咳痰伴气促1月余”于12月13医院（第4家医院）就诊。查体：T36.5℃，BP/90mmHg，P86bpm。唇发绀，咽充血，扁桃体不肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，心率86次/分，律齐，心尖区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音。检查结果示：三大常规、生化等均未见异常。

胸部CT：左肺门区小片状密度影，考虑炎性病变，食管裂孔疝，心影改变符合冠心病。治疗：予抗炎、止咳等对症支持，于12月22日出院。

出院后患者有呈阵发性咳嗽咳痰，痰为白色泡沫状，频发咳嗽时伴有头痛、胸痛等不适，严重时感恶心、呕吐数次。近半月自觉持续性喉部梗塞感。为求进一步治疗于12月24日至我院（第5家医院）。起病后精神、睡眠、食欲欠佳，二便正常，体重未见明显下降。

既往史：颈椎病钢板置入手术史。

体查：BP/52mm，HgP78bpm。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹部无阳性体征，双下肢稍有浮肿。

实验室检查：

血常规、肝肾功能、电解质、血脂正常。CRP、PCT正常。cTnT14.59pg/ml。CK92.5u/L、CK-MB13.8u/L，BNPpg/ml。

肺功能：轻度混合型肺通气功能障碍。床旁胸片：未见明显异常。心脏彩超（12-29）：左房扩大，左室正常高值；室间隔局限性增厚（11-14mm）；主动脉内径增宽，主动脉前向血流速度增快，主动脉瓣轻度返流；二尖瓣、三尖瓣（轻度）返流；房间隔膨出瘤；左室舒张功能减退（EF50%）。耳鼻喉科会诊：因咳嗽、咳痰、喉头梗阻感考虑有咽炎，给予虎梅颗粒治疗有效，气促、胸闷/痛、头痛消失。

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