病例分享刘华云替格瑞洛在钙化病变PC

『推荐理由』这是一个IVUS指导PCI处理钙化病变的典型病例。严重钙化病变常导致器械无法通过、球囊破裂、血管夹层撕裂甚至穿孔，以及支架膨胀不全、支架内血栓等各种并发症，是介入治疗的难点，全面考验术者的策略考虑、器械选择以及技术操作。该病变相当弥漫并且严重钙化，是非常棘手的病例。术者先后应用旋磨、非顺应性球囊、切割球囊等器械充分预处理，为后面植入长支架铺平道路。PromusPREMIER支架柔顺性和通过性较好，即便尺寸较大也顺利地到达目标位置。术中多次进行IVUS影像评估，非常出色地完成了整个过程。病史资料（女，71岁，57kg）

就诊时间：年10月

患者主诉：胸痛2月，加重10天。

现病史：2月来间断活动时发作，数分钟后缓解。近10天来上症发作较前频繁，程度加重，最长约1小时余，伴有恶心、呕吐。

危险因素：高血压病、高尿酸血症、肾功能不全。

既往史：高血压病、脑梗死、高尿酸血症、肾功能不全。

体格检查：T36.3℃，P80次／分，R19次／分，BP/75mmHg，神志清楚，颈部无血管杂音，双肺呼吸音清，无啰音，心界正常，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

实验室检查：肾功能：肌酐μmol/L；NT-proBNPpg/ml；肝功能、血脂、甲状腺功能正常；肌钙蛋白Ⅰ6.81ng/ml；血常规：血红蛋白.9g/l。

入院心电图：窦性心律，V1-V3导联T波双向。

彩色超声诊断报告：左室饱满，左室节段性室壁运动异常，左室收缩功能减低。

胸片诊断报告：双肺未见实质性病变，升主动脉增宽。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息数分钟缓解，近期加重，肌钙蛋白Ⅰ升高，心电图存在前壁T波改变，心脏超声提示左室前壁节段性室壁运动异常。

病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性非ST段抬高型心肌梗死；心功能Ⅰ级（Killip分级）；2.高血压病3级极高危组。

危险评估：GRACE评分为分，属高危组；CRUSADE评分为50分，属高危组。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量→mgpoqn；2）替格瑞洛mg负荷剂量→90mgpobid；3）阿托伐他汀20mgpoqd；4）美托洛尔25mgpobid。

冠脉造影

造影时间：入院第二天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：回旋支血管迂曲，远段偏心性狭窄，狭窄75%，OM近段狭窄80%，远端血流TIMI3级。

造影结果（二）：前降支近中远段弥漫、钙化、分叉、偏心性狭窄，狭窄90%，远端血流TIMI3级。

造影结果（三）：右冠状动脉全程弥漫性、钙化偏心性狭窄，狭窄50%，PL中段狭窄80%，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：三支病变、弥漫、重度钙化、迂曲、分叉，SYNTAX评分：31分。介入治疗：处理前降支，旋磨、切割球囊、IVUS。

手术过程

手术时间：入院第14天

术中用药：术中肝素单位。

手术过程（一）：Runthrough导丝在微导管支撑下至前降支远端，经导丝送入IVUS导管不能通过病变。

手术过程（二）：自前降支中段回撤IVUS导管评价前降支近中段钙化病变。

手术过程（三）：经微导管交换旋磨导丝至前降支远段，选用1.25mm旋磨头对前降支钙化病变进行旋磨，旋磨头通过钙化病变。

手术过程（四）：旋磨后应用IVUS进行病变评估。

手术过程（五）：分支送入Runthrough导丝，应用2.75mm×20mmNC球囊对前降支近中段钙化病变进行扩张（16atm），NC球囊扩张后再次进行IVUS评估。

手术过程（六）：3.5mm×10mm切割球囊（FlextomeCuttingBalloon）14atm对前降支近中段钙化病变进行扩张。

手术过程（七）：前降支中远段植入PromusPREMIER3.0mm×38mm支架。

手术过程（八）：前降支近中段植入PromusPREMIER3.5mm×32mm支架。

手术过程（九）：支架1内应用3.0mm×15mmNC球囊22atm进行扩张。

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后给药：1）阿司匹林0.1gQn；2）替格瑞洛片90mgBid；3）阿托伐他汀20mgQn；4）美托洛尔片25mgBid；5）尼可地尔片5mgTid。

术后情况：心电图特征：T：V1-V5倒置成双向。诊断：1、窦性心律过缓；2、T波改变。术后无胸痛、气促发作。年10月26日出院。

病例总结

钙化病变，IVUS指导下旋磨、切割球囊应用，取得满意手术效果。CS患者，钙化、弥漫病变，长支架，血栓风险高。钙化病变是介入治疗的难点，充分利用资源，结合经验等，获得理想手术效果及预后。

医师简介

刘华云，医院心内科冠心病组主治医师，从事心血管内科工作10年，参与冠心病介入诊治工作6年，参与冠状动脉介入诊疗手术余例次，擅长冠状动脉功能影像学（FFR、IVUS、OCT）在冠心病诊疗中的应用。

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