体外膜氧合支持的成人患者的心脏超声2

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体外膜氧合支持的成人患者的心脏超声（2）

重症行者翻译组刘晔

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ECMO支持时的患者监测

VAECMO

理想情况下应每天进行心脏超声检查，因为其他评估心输出量的方法可能是不可靠的（表2）。事实上，热稀释法测定的心输出量可能被高估，因为血液被从RA吸出。此外，脉搏轮廓分析方法可能会因平流灌注脉搏搏动不明显而使得其应用受到限制。

连续进行心脏超声的一个重要作用是监测心室大小，以确保心室充分排空。此外，主动脉瓣开放是至关重要的。在外周VAECMO，逆行的主动脉血流与左室射血相互抵抗。主动脉瓣关闭将最终导致LV扩张和血栓形成。心腔内和主动脉内血栓形成已有报道并且在心脏超声的辅助下得到诊断。血流自显影的存在提示血流瘀滞，表明患者血栓形成的风险更高。此外，增加后负荷可能会使原先存在的主动脉瓣返流和LV扩张恶化，可能导致心内膜下缺血，增加心肌耗氧量和继发的肺水肿，不利于心功能恢复。支气管循环和肺动脉侧支血管还可以返回大量的血液到心脏，导致进一步的心腔扩大。在严重的LV和LA扩张伴肺水肿的病例，一些作者报道在LV减压后情况很快好转。然而，确切的指征和时机仍不是很明确。.

LV减压有几种方法：外科微创开胸的方法；经皮穿刺方法通过肺动脉或主动脉瓣；或通过（房）间隔造口。一个更新颖的方法是使用Impella?设备（Abiomed，Danvers，MD，USA），一种经皮放置的微型轴流式血泵。一般是在透视引导下经皮放置，但有一些报道描述了使用心脏超声引导的过程，并随后观察了心房间的压力变化以及LA和LV的大小。LA减压似乎与左室功能显著改善有关，正如心脏超声所观察到的。功能的改善是否能够改善预后需要进一步研究。

左右心室功能的连续监测可以早期发现心脏功能恢复，可能通过调节ECMO流量并通过心脏超声进行评估。如果心功能开始恢复了，应该能够通过心脏超声观察到在减少ECMO流量的情况下（例如，1到2L/min），左右心室收缩增强并且没有RV的扩张。

VVECMO

在VVECMO期间应用心脏超声监测心功能的研究报道较少（表2）。然而，心脏超声可以帮助医生确定流量不足的原因，这在ECMO支持过程中并不少见。ARDS的患者存在容量负荷过重的证据通常导致限制性液体治疗和（或）利尿，有时会牺牲ECMO的流量。低血容量表现或ECMO导管插管周围下腔静脉塌陷也许会提醒我们要怎样进行液体管理（如积极的利尿）才是合适的。然而，ECMO流量减少可能是导管位置变化造成的，特别是在使用双腔导管时，会导致严重低氧血症。如果需要，使用TTE和TEE可以迅速判断导管位置并进行调整。

VVECMO支持时如果导管尖端距离太近，会造成再循环，导致患者进一步低氧。导管必要时应重新定位。在VVECMO支持时，心功能评估应根据临床需要进行。

VV与VAECMO的共同问题

如前面提到的，流量受限在VV和VAECMO治疗期间都是很常见的。虽然这通常与患者体位或低血容量有关，但是除外导管内血栓是很重要的。可以通过应用脉冲与彩色多普勒观察引流导管口的血流的情况进行评估。使用全身抗凝治疗使ECMO患者更易发生出血和潜在的心包积液。然而，即使存在心包积液，心包填塞的临床和超声诊断仍具有挑战性，特别是对VAECMO，因为RA和RV压力的变化可能会对正确分析心房心室塌陷及其临床意义造成困难。

ECMO的撤机

就我们所知，目前尚无心脏超声评估VVECMO撤机期间右心室功能的作用的数据。然而，急性高碳酸血症可以导致肺动脉高压、重新开放PFO并造成急性右心室衰竭。

大多数和撤机有关的研究数据来自VAECMO，撤机策略因不同中心而大不相同，没有明确认定的标准操作流程。当心脏功能有恢复迹象的时候即可以考虑撤离体外生命支持。这些迹象包括左室收缩功能改善以及主动脉瓣可以一直随心搏开放。在临床实践中，减低ECMO流速需在密切的血流动力学和心脏超声监测下进行。通常流速下降至大约1~1.5L/min时会增加潜在的管路血栓形成的风险。直到ECMO流量完全停止之前，很难预测撤机成功与否，因为急性右心室功能障碍甚至可以被最低的ECMO支持流量所掩盖。在一项试图确定一个ECMO撤机流程的研究中考察了一次性TEE探头的可行性，这一方法可以在减低ECMO流量的同时连续监测的心脏超声参数。是否会对临床产生影响仍有待证明。

有一些研究尝试描述除了常规测量EF以及心室大小之外的其他超声参数对于预测VAECMO撤机成功的作用。在逐步减低ECMO流量的过程中，在最小的ECMO支持时，主动脉的速度-时间积分大于10厘米，对预测成功撤机具有意义。除了速度时间积分，射血分数在20%到25%以上、以及二尖瓣侧壁瓣环收缩期S波速度（Sa）大于6厘米/秒（组织多普勒）均与ECMO成功撤机有关。在另一项研究中，在最小ECMO流量支持下，应变和应变率较基线增加20%，并且EF也增加，可以预测撤机成功。未能成功撤机的患者，其应变和应变率保持不变。一项病例报告描述了通过分析降主动脉血流来监测心脏功能恢复情况的方法，研究显示在心功能恢复过程中，将主动脉前向血流进行性增加。

ECMO脱机后的监测

拔管后主要的问题之一是存在血栓或导管在位时未能发现的梗阻。Zreik等人报道50例儿童患者有7例在ECMO拔管后发生SVC梗阻。

结论

心脏超声在ECMO支持治疗的每一步都有关键的作用。在考虑实施ECMO时，它可以确定诊断，帮助决定VV或VAECMO支持方式的选择。虽然应用心脏超声本身不太可能直接改善ECMO支持的患者的预后，但心脏超声可能有助于减少并发症的发生并且指导临床医生对这些复杂的患者的日常管理。在置管时心脏超声可以提供引导。在患者接受ECMO支持期间，通过心脏超声能够获得脏器功能恢复的有价值的信息并且发现可能的并发症。最后，VAECMO撤机时心脏超声是必不可少的。

目前关于ECMO患者的最优化监测尚无指南。本综述强调了一些具体的心脏超声参数，它们可能对于跟踪监测ECMO支持治疗的过程是很重要的。许多问题仍未得到解决，需要进一步研究。例如，心脏超声对于ECMO置入以及VVECMO治疗与撤机的益处需要更好地明确。此外，在VAECMO撤机时心脏超声的标准化测量的指南将有助于指导临床医师管理这些病人。最后，在VVECMO支持时监测右心室功能的方法需要进一步评估。

总之，心脏超声是管理接受ECMO治疗的患者的必不可少的监测工具。进一步的研究与指南的制定应该有助于更好的指导心脏超声在接受ECMO支持的患者中的使用。

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