指南与共识中国儿童心律失常导管消融专家

《中国儿童心律失常导管消融专家共识》已全文刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷6期。由于文章的篇幅较长，杂志官微将分三部分刊登以飨读者。

★

中华医学会心电生理和起搏分会小儿心律学工作委员会

中华医学会儿科学分会心血管学组

中国医师协会儿科分会心血管专业委员会

★二、各种快速性心律失常的导管消融术1．预激综合征(房室折返性心动过速)

(1)概述：预激综合征在普通人群中的患病率为0.1%～0.5%[15-17]。国内外多中心资料分析表明AVRT约占儿童快速心律失常63.6%～67.0%以上(其中右侧旁路49.6%，左侧旁路47.2%，多旁路3.2%)[1,18]。

不同部位旁路消融的成功率、复发率及并发症发生率各不相同。国内多中心资料分析表明AVRT患儿首次消融成功率为97.7%[右侧旁路96.2%，左侧旁路99.1%，多旁路98.0%[1]，略高于国外的92.2%～94.0%[19-21]，与国内成人结果相近(97.8%)][22]。旁路消融的风险和复发率取决于旁路的部位与消融技术。

(2)电生理检查及标测消融方法：①标测方法：常规标测电极应放置于冠状静脉窦(CS)、希氏束部位(His)及右心室心尖部(RV)。电生理检查确定旁路的位置和数目。显性预激可于窦性心律下直接标测，隐匿性预激需在心室起搏或心动过速下标测：①偏心性室房逆传顺序可确诊为房室旁路；②向心性室房逆传顺序需鉴别逆行激动是通过房室结还是房室旁路。②消融方法：左侧旁路消融可以通过以下两种途径：经动脉逆行途径和经静脉顺行房间隔穿刺途径；右侧旁路多采用经股静脉途径，特殊情况可采用经颈内静脉途径。显性旁路以最早前向心室激动点(EVA)和/或最早逆向心房激动点(EAA)为消融靶点；隐匿性旁路以最早逆向EAA为消融靶点。另外也可以旁路电位记录部位为消融靶点。预设温度为50～60℃，功率设置与患儿体重及旁路位置相关。放电过程中应严密监测阻抗。放电左侧旁路7s、右侧旁路10s内旁路传导被阻断，继续巩固放电60～90s；7～10s内旁路传导未被阻断者，应停止放电重新标测。③消融终点：心电图及起搏标测证实旁路顺传及逆传功能阻滞。旁路顺传和逆传功能阻断，表现为体表心电图预激图形消失，心室起搏室房分离或经房室结逆传。④消融风险：对希氏束旁旁路消融，完全性房室阻滞发生率高达3%[7]，特别对于儿童患者，该部位消融应极其慎重，选择冷冻消融可降低风险[14]。

2．房室结折返性心动过速

(1)概述：AVNRT约占儿童射频消融病例总数的25.0%～29.3%[1,6]，AVNRT占儿童室上性心动过速的构成比例随着年龄的增长而增加。典型的AVNRT(慢快型)是最常见的形式，非典型AVNRT(快慢和慢慢型)则不足10%。国外多中心注册资料显示AVNRT消融成功率99%，复发率为4.8%[6]。国内多中心的回顾性资料显示AVNRT消融成功率99.3%，复发率4.0%[1]。

(2)电生理检查及标测消融方法：一旦确诊AVNRT，采用慢径改良消融技术。①标测方法：心房/心室程序刺激可显示房室结跳跃传导，即以10ms递减的A1A2/V1V2刺激时，AH/HA跳跃50ms，并可诱发AVNRT或符合AVNRT特征的一个或多个折返回波。如果无AVNRT发作，静脉滴注异丙肾上腺素后重复心房/心室程序刺激可以帮助诱发AVNRT。②消融方法：先标测希氏束电位，再在冠状静脉窦(CS)口附近标测小A波和大V波，且A波碎裂，AV之间无H波，可作为消融靶点。预设温度为50～55℃，功率20～35W。窦性心律下进行消融，放电时出现慢交界心律为可能成功消融标志，巩固放电20～60s，放电过程需严密观察心律变化。③消融终点：AVNRT不能被诱发，慢径传导消失，或残留慢径传导但不伴或仅伴单个心房回波。④消融风险：房室阻滞是最需警惕与避免的并发症。AVNRT射频消融术后发生房室阻滞的风险约为1%[4]。精细标测消融靶点，在放电消融中需严密监测，如出现下述表现之一：快交界心律、VA阻滞、AV延长或阻滞，应及时停止放电。短时多次放电可降低房室阻滞发生风险。7岁儿童应谨慎操作，尽量避免发生房室阻滞并发症。

3．房性快速心律失常

(1)概述：根据房性快速心律失常发生的电生理机制和解剖学基础，分为局灶性房速、大折返性房速[包括心房扑动(房扑)和手术切口折返性房速]、不适当窦性心动过速(窦速)及房颤。国外和国内局灶性房速消融成功率分别为86.7%和90.0%[1,6]，三维电解剖标测的应用提高了消融手术的成功率[23]。消融失败病例多为心耳起源的房速，心耳起源房速消融失败者，可选择外科心耳切除以根治[24]。房扑的机制以三尖瓣峡部依赖的典型房扑最多见，典型房扑消融成功率95.0%，复发率5.0%[1,25-26]。以下主要简述局灶性房速和典型房扑的射频消融术。

(2)局灶性房速：①标测方法：目前推荐应用三维标测系统进行电解剖标测，标测过程在房速下取点建模。②靶点定位：局灶性房速在心房电激动图上表现为由最早激动区域呈放射状向四周扩布，再在该区域内精细标测找到最早起源点即为靶点。③消融方法：建议使用冷盐水灌注消融导管在房速下标测最早起源点后，预设流量17ml/min，温度43°C，功率30～35W，放电10s内出现房速频率加快，随之转复为窦性心律，则继续巩固放电60～90s。若房速频率加快，但不能转复为窦性心律，则需重新标测靶点。④消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素及心房刺激均不能诱发房速。⑤消融风险：心耳房速消融或左心房房速行房间隔穿刺时有导致心脏压塞的风险，起源于冠状静脉窦内的房速消融要警惕冠状静脉窦穿孔或狭窄。

(3)典型房扑：①标测方法：建议使用冷盐水灌注消融导管在三维标测系统指导下行右心房建模及激动标测，激动顺序显示右心房内经三尖瓣峡部围绕三尖瓣环的大折返环，提示为三尖瓣峡部依赖的典型房扑。②消融方法：建议选择冷盐水灌注消融导管，预设流量17ml/min，温度43°C，功率35W，三维标测系统指导下自三尖瓣环口下缘标测到小A波大V波、A波碎裂处至下腔静脉口行峡部线性消融。儿童房扑28%～48%合并病态窦房结综合征[27]，在消融过程中应备心房/心室起搏，房扑终止时一旦发生窦性停搏或严重窦性心动过缓即给予起搏。③消融终点：消融线两侧双向传导阻滞。④消融风险：消融过程中注意防止损伤房室结。

4．无结构性心脏病的室性心律失常

(1)概述：局灶起源的室性心律失常最常起源于右心室流出道(RVOT，53.5%)，其次为左后分支(34.9%)、左心室流出道(LVOT)及三尖瓣环等处[28-30]。国内报道RVOT和左后分支起源室性心律失常射频消融成功率分别为94.8%和96.9%[1,31]。国外报道RVOT和左后分支起源室性心律失常射频消融成功率分别为76%～83%和37%～92%不等[32,33]。以下简述特发性左后分支室速、流出道室性心律失常的射频导管消融术。

(2)特发性左后分支室速：①标测方法：对起源于左后分支的特发性室速，主要采用激动顺序标测。诱发室速，局部精细标测寻找最为提前的V波，其前有浦肯野电位(P电位)且较体表QRS波起点提前25ms，作为消融靶点。未能诱发室速者，于左心室中后间隔部位寻找窦性心律下的P电位作为消融靶点。②消融方法：采用温度控制消融，预设温度50～55℃，功率30～35W，或采用冷盐水灌注导管消融。③消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素时，心室程序刺激不能诱发原室性心律失常。④消融风险：希氏束或左束支损伤。

(3)流出道室性心律失常：①标测方法：激动顺序标测和起搏标测相结合。室速发作或室性早搏(室早)时激动顺序标测确定心室最早起源点(心室激动较QRS波起始提前20ms)。起搏标测，起搏频率应与自发室性心律失常的频率接近，12导联体表心电图QRS波形态应与自发室速/室早完全相同。体表心电图判断为流出道起源者，如在RVOT标测无满意靶点或经RVOT消融不成功的病例可尝试在RVOT毗邻的主动脉窦内标测，寻找到满意靶点进行消融[31]。②消融方法：建议三维标测系统指导消融，采用冷盐水灌注消融导管，放电15s内室速终止或室早消失，则继续巩固放电60～90s。③消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素，心室程序刺激不能诱发原室性心律失常。④消融风险：低位流出道消融时，应注意避免损伤希氏束。LVOT标测消融时，应行主动脉根部造影了解靶点与冠状动脉开口的距离，避免损伤冠状动脉。

5．合并先天性心脏病的心律失常

合并先心病的快速性心律失常包括两类，一类为未经手术治疗的先心病合并心律失常，如三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)合并预激综合征[34]；另一类为术后获得性心律失常，如Fontan术后并发房速[35,36]，法洛四联症术后并发室速等[37]。以下简述先心病术后心房内折返性心动过速、Ebstein畸形合并预激综合征和法洛四联症根治术后室速。

(1)先心病术后心房内折返性心动过速(IART)：①概述：先心病术后IART是由折返机制引起的房性心动过速，常与手术切口、瘢痕或板障相关。包含成人样本的国内研究显示先心病术后IART消融成功率86%～%，复发率0～23%[38-42]，儿童成功率可达97.5%[1]。国外研究显示IART消融即时成功率66%～97%，复发率10%～59%，远期成功率53%～92%[43-48]。②标测方法：应用三维标测系统指导建模及激动标测[1,39,42,43]，拖带标测检验折返路径及关键峡部[48]。③消融方法：找出折返路径所经关键峡部，通常位于解剖屏障和/或瘢痕区之间。先心病术后IART仍以三尖瓣峡部依赖折返较为常见[49]，双环折返发生率较高[50]。在Mustard/Senning术后的患者，为实现肺静脉-三尖瓣环峡部阻滞，需要经主动脉逆行或行板障穿刺到达"新左心房"(即肺静脉左心房)，从三尖瓣环至肺静脉行线性消融。Fontan术后常见于右心房游离壁(心房切口)处，右心房-肺动脉连接处，萎缩的三尖瓣环处形成折返，右心房游离壁常常是有效的消融区域[49,51]。完全腔肺吻合术后IART也以围绕房室瓣环折返较为常见[52]。④消融终点：心动过速终止且不再被诱发，消融线两侧双向传导阻滞。⑤消融风险：需尽量避免房室阻滞，心脏压塞，肺静脉狭窄，血栓及栓塞的发生。

(2)Ebstein畸形合并预激综合征：①概述：约20%Ebstein畸形患儿存在房室旁路[53]。Ebstein畸形外科矫治术后有可能造成房室旁路消融困难，因此在术前常规推荐心内电生理检查和射频消融术[54,55]。国内研究显示首次消融成功率87.5%，随访2～18个月无复发[56]。国外文献报道消融成功率75%～89%，早期复发率较高(7%～30%)[54,57-69]。年龄小、多旁路、病变程度重，消融复发率高[4]。②标测方法：标测部位应位于三尖瓣环[56]。③消融方法：在心动过速或心室起搏下寻找VA融合部位或心房最早激动点作为消融靶点。④消融终点：体表心电图预激波消失、心动过速终止及心室起搏显示室房分离或经房室结逆传。⑤消融风险：在房化心室区可显示多折且增宽的碎裂心室波，易被误认为理想的融合波而无效放电[58]。房化右心室壁菲薄，注意避免损伤冠状动脉。

(3)法洛四联症根治术后室速：①概述：法洛四联症术后室速的发生与心脏原发解剖异常和心室切口、瘢痕、补片间所形成的折返环有关[60,61]。法洛四联症术后室速患病率与随访年限成正比[62]。国外文献报道消融即时成功率80%～%[61,63-67]，复发率40%[67]。三维电解剖标测系统等新技术的使用提高了消融的成功率，国内包含成人样本的报道显示消融成功率接近%[68]。②标测方法：激动与起搏标测相结合，探寻关键峡部。电压标测显示瘢痕组织，分析瘢痕分布。③消融方法：最常见的峡部为RVOT切口/补片-三尖瓣环和室间隔补片-肺动脉瓣环[67]。窦性心律或稳定室速时线性消融阻断关键峡部。④消融终点：消融术后程序刺激不能诱发出任何室速。⑤消融风险：需警惕避免损伤传导束。

6．婴幼儿心律失常导管消融

(1)概述：因血管细、心腔容积小、多旁路比例高等因素导致低龄、低体重的婴幼儿射频导管消融的难度及复杂程度高于年长儿，是否选择射频消融手术存在争议[69]。早期文献认为，低龄及低体重是射频消融并发症的独立危险因素[2,6]。近晚期文献结果提示婴幼儿射频消融效果与年长儿相比，成功率和并发症均差异无统计学意义[70-73]。因此，对于心动过速发作频繁的婴幼儿，抗心律失常药物疗效不佳或心动过速导致阿斯综合征、心功能不良等危及生命时，以上资料支持有经验的电生理医师选择射频消融手术。国内儿童消融的多中心研究显示，患儿中≤3岁组消融成功率(93.8%)、复发率(5.5%)，与3～≤7岁年龄组和7岁年龄组相比差异无统计学意义[1]。

多旁路是导致导管消融失败的一个重要影响因素。文献报道成人多旁路的发生率仅约3%～5%[74]，儿童多旁路发生率10%[75]，婴幼儿高达14.9%[73]。多旁路使射频消融手术难度增加，影响手术成功率及复发率。

对于婴幼儿选择射频消融手术需谨慎，心动过速发作频繁药物治疗无效或不能耐受及心功能减低的婴幼儿应在有经验的儿童心脏电生理中心进行射频消融治疗。

(2)电生理检查及标测消融方法：①标测方法：电极导管的选择及放置方法：穿刺左锁骨下静脉或颈内静脉及双侧股静脉，置入5F4极或10极标测电极于右心室、希氏束及冠状静脉窦。对于婴儿显性预激综合征，根据体表心电图预判右侧旁路，采用1根5F10极或13极标测导管(远端位于心室，近端位于心房)分别记录V波、H波及A波，免于穿刺左锁骨下静脉或颈内静脉及放置冠状静脉窦电极，减少静脉入路及血管穿刺并发症。标测方法同年长儿。②消融方法同年长儿。以下为婴幼儿特殊消融方法。房室旁路：1岁以内的左侧旁路建议选择6F小弯消融导管；消融能量的选择同年长儿。AVNRT：选择7F消融电极导管；消融能量的选择：预设温度为度50℃，功率预设在20～30W；采用短时、多次放电消融。③消融终点：同年长儿。④消融风险：近期文献报道与年长儿相比，婴幼儿消融并发症差异无统计学意义，以下为婴幼儿潜在的消融风险。房室阻滞：婴幼儿的房室结体积相对较小，对于AVNRT的射频消融导致完全性房室阻滞的风险相对较高，文献报道5岁以内AVNRT的导管消融导致房室阻滞发生率约为18%[76]。血栓形成：婴幼儿血管细，穿刺血管发生血管痉挛及血栓形成的风险相对高于年长儿，可发生狭窄或闭塞，术中应充分抗凝，术后注意密切观察。

（待续）

文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷6期

中华心律失常学杂志官方







































科学抗白北京中科技术精湛
白癜风治疗效果好的医院