主动脉根部解剖以及多学科交叉影像对TAV

这一篇厉害了，全是干货，大家要认真读哦。

随着经导管主动脉瓣置入（TAVR）手术的快速发展，术前对主动脉瓣周围的解剖形态及径线的测量对指导TAVR手术至关重要，相关测量数据的取得基本依赖影像学检查。超声和多排螺旋CT（MDCT）在TAVR上的作用越来越得到重视。

主动脉根部解剖结构

对主动脉根部解剖深入的理解，对TAVR手术过程中瓣膜释放的位置、冠脉堵塞风险评估、二尖瓣活动、心脏电传导系统以及其他可能出现的并发症有巨大的指导作用。

图一：人体主动脉根部解剖

主动脉根部指从左心室发出至窦管结合部之间的结构，包括主动脉瓣环、主动脉瓣叶、主动脉窦(瓦氏窦)、窦管结合部，是主动脉埋藏在心包内的部分，位置相当于胸骨下缘第三肋软骨。主动脉瓣环是主动脉前庭的出口，由主动脉瓣叶、基底部内致密纤维组织结构构成，位于三个主动脉瓣底部（窦底）的平面，为主动脉瓣复合体提供支撑，是心脏支架结构的重要组成部分，也是左室流出道与主动脉在心动周期中压力变化的分界线。

图二：左室长轴切面显示主动脉根部形态（从上至下依次升主动脉窦管结合部、主动脉根部、主动脉瓣环）

图三：A主动脉根部立体结构，各种不同的环（蓝色：窦管结合部/红色：三个窦形成类皇冠环/黄色：心室与动脉解剖交界部/绿色：虚拟瓣环）。B主动脉根部去除瓣叶的解剖面组织分布

主动脉瓣瓣叶是主动脉瓣纤维环上三个半月形的瓣膜，瓣膜相对主动脉壁向外膨出，可分为前半月瓣(右冠瓣)、左后半月瓣(左冠瓣)和右后半月瓣(无冠瓣)。

主动脉窦是主动脉瓣及与其相对的主动脉瓣叶相对应的主动脉管腔，呈袋状，这种结构特点有利于向外扩张，减轻血压对主动脉瓣的压力。主动脉窦按有无冠状动脉发出分为左冠状动脉窦(leftcoronarycusp，LCC)、右冠状动脉窦(rightcoronarycusp，RCC)以及无冠状动脉窦(non-coronarycusp，NCC)。

主动脉根部的大小会随着心脏的舒张期/收缩期时相而发生不同程度的变化（-16%到+12%），理想的三个主动脉窦是均匀大小的，而在真实世界里面绝大多数都是不均等的（包括瓣叶长度、对侧窦部的距离等），发生退行性、风湿性病变的主动脉窦就更加不均等。

图四：三个窦本身不均等，以及受限于超声设备，超声在测量窦部大小数值更多的为红色箭头，而不是蓝色箭头

TAVR术前在进行参数测量的时候需要考虑多个侧面确认窦部的准确大小，以及由此进行冠脉风险评估。左右冠状动脉的高度一般情况下均超过10mm（国外文献报道LM：12.6±2.61mmRCA：13.2±2.64mm）。对于冠脉堵塞风险的分析，冠脉高度只是其中一个参考，也要同时考虑主动脉窦部大小、瓣叶长度、钙化程度、窦管结合部的高度直径、瓣叶形态等等。

图五：人体解剖中显示左冠状动脉和右冠状动脉的位置和高度

研究发现，主动脉根部与左室流出道的夹角随年龄的增加而发生变化，在20岁人群中夹角主要集中在°-°，超过60岁之后夹角改变为90°-°，这提示我们，TAVR患者的横位心发生率一定程度上会增加，对于输送系统的通过性和术者的操作技巧也提出了新的挑战。同时，在左室流出道与主动脉虚拟瓣环之间存在若干个三角区域，其中膜部室间隔是心脏电传导通路的位置，瓣膜支架的释放深度和挤压程度会影响传导系统，进而出现一过性或者永久性束支阻滞，增加永久起搏器的植入发生率。二尖瓣与瓣环的相对位置也需要考虑。

图六：左室流出道与主动脉虚拟瓣环之间三角区域（