心超笔记23使用胸骨旁左心长轴切

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导读：

胸骨旁左心长轴切面，是通过胸骨左缘声窗最常用的切面之一，在心脏的结构观察及测量中意义重大。学会捕捉那些容易忽视的信息，才能将此切面的价值发挥到极致，从而有效地避免漏诊。本文将细数那些在该切面上容易忽视的心脏疾病。

作者：张文军作者兼指导：杨好意

　　胸骨旁左心长轴切面是心超医师检查心脏时习惯使用的第一个切面，因此，第一印象非常重要。胸骨旁左心长轴切面 　　该切面包含了丰富的诊断信息，基本结构包括右室游离壁、右室流出道、前室间隔、左心室、左室流出道、主动脉瓣、主动脉根部、二尖瓣及其乳头肌、左室后壁（下侧壁）、左房等。另外，还包括三个容易忽视的重要结构，即右冠状动脉、冠状静脉窦和胸主动脉。如此众多的信息，检查者往往顾此失彼，不知所措。因此，一个条理清晰、循序渐进的思路显得尤为重要。 　　根据笔者的经验，我们认为对于此切面的观察，要遵循三个层次的递进顺序：首先观察基本结构，包括心肌、瓣膜和心包；其次判断左、右心室大小；最后观察容易被忽视的结构。 　　此切面最容易忽视的结构有三个：右冠状动脉、冠状静脉窦及胸主动脉。右冠状动脉扩张，则要考虑右冠状动脉瘘或川崎病的可能；冠状静脉窦扩张，可以引导我们对引起其扩张的相关疾病进行分析；胸主动脉的观察主要是排除主动脉夹层和主动脉瘤，特别是观察到升主动脉增宽的病人，值得我们尤为 　　第一层次观察基本结构，包括心肌、瓣膜和心包，最容易忽视的是心包。心肌主要观察前间隔和左室后壁的厚度以及运动情况；瓣膜主要观察二尖瓣和主动脉瓣的形态结构以及闭合情况，对于二尖瓣，容易忽视的是脱垂、瓣裂等，对于主动脉瓣，很多二叶式主动脉瓣畸形在此切面上即可表现出瓣膜活动异常。心包在心脏的最外层，更由于肺气的干扰观察起来有一定的困难，容易忽视的是心包肿瘤。

第一层次（1）：心梗患者，前间隔心内膜心肌回声增强，室壁运动减低

第一层次（2.1）：二尖瓣前叶脱垂，但瓣膜回声正常

第一层次（2.2）：二尖瓣向后贴着左房后壁的偏心性轻至中度反流血流信号

第一层次（3.1）：二叶式主动脉瓣患者，此切面上瓣膜形态改变，仅见一个瓣

第一层次（3.2）：右冠瓣与无冠瓣融合未分离，呈左右开放的二叶式主动脉瓣第二层次 　　第二层次观察判断左、右心室大小。如果左室形态饱满，则考虑左室扩大。导致左室扩大的原因有先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、冠心病、全身性疾病等，我们在《心超笔记》第12期《思路决定方向，左心扩大的心超思考》已有详细讨论。如果室间隔运动变得平直，甚至凸向左室侧，表现为与左室后壁同向运动，右室形态饱满，则考虑右室扩大。导致右室扩大的原因有先天性心脏病、肺动脉栓塞、心肌病、肺源性心脏病、肺动脉高压、冠心病、瓣膜性心脏病等，我们在《心超笔记》第13期《出师之前细思量，“右心扩大”胸成竹》已作详细讨论。第三层次 　　第三层次主要观察三个容易忽视的重要结构，即右冠状动脉、冠状静脉窦和胸主动脉。1右冠状动脉相关疾病 　　胸骨旁左心长轴切面：清晰显示主动脉前壁时，可见右冠状动脉起源于右冠窦。第三层次（1）：胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉 　　右冠状动脉扩张，则要考虑右冠状动脉瘘或川崎病的可能。

第三层次（2.1）：右冠状动脉-左室瘘患者，胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉明显扩张

第三层次（2.2）：右冠状动脉-左室瘘患者，心底短轴切面进一步证实右冠状动脉明显扩张

第三层次（2.3）：右冠状动脉-左室瘘患者，胸骨旁左心长轴切面显示瘘口位于二尖瓣后叶与左室后壁之间

第三层次（2.4）：右冠状动脉-左室瘘患者，呈舒张期分流频谱

第三层次（3）：川崎病患儿，胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉瘤

　　胸骨旁左心长轴切面未显示右冠状动脉，则要考虑右冠状动脉缺如或右冠状动脉起源异常。

第三层次（4.1）：右冠状动脉缺如患者，胸骨旁左心长轴切面未显示右冠状动脉

第三层次（4.2）：右冠状动脉缺如患者，心底短轴切面显示左冠状动脉主干明显增宽，右冠状动脉仍未显示

第三层次（4.3）：右冠状动脉缺如患者，非选择性冠状动脉造影显示右冠状动脉缺如，左冠状动脉粗大扭曲并瘘入右心室2冠状静脉窦相关疾病 　　冠状静脉窦在此切面上显示在左侧房室沟内，作为冠脉循环的回收站，冠状静脉窦扩张是提示我们某些疾病的重要信号，以这个信号为线索则可找到背后的真相。导致冠状静脉窦扩张的原因包括左位上腔静脉、完全性或部分性肺静脉畸形引流（引流入冠状静脉窦）、冠状静脉窦型房间隔缺损及右心扩大或右心衰竭。关于冠状静脉窦扩张的相关疾病，我们在《心超笔记》第3期《冠脉循环的回收站，你了解多少？》中已作讨论，本文不再赘述。

第三层次（5.1）：左位上腔静脉患者，左侧房室沟内显示增粗的冠状静脉窦

第三层次（5.2）：左位上腔静脉患者，胸骨上窝切面显示胸主动脉左前方下行的左位上腔静脉

第三层次（5.3）：左位上腔静脉患者，CDFI显示左位上腔静脉血流呈蓝色3胸主动脉相关疾病 　　胸主动脉位于左房的左后方，该切面主要观察有无主动脉夹层及主动脉瘤，对主动脉夹层的分型有重要作用。第三层次（6）：I型主动脉夹层，胸骨旁左心长轴切面显示升主动脉及胸主动脉均增宽，其内均可见撕裂的内膜光带

细节决定成败。胸骨旁左心长轴切面是诊断心脏疾病的一个重要切面，除了常规观察基本结构外，对容易忽视的结构的认知，将有效地避免漏诊和误诊。

作者申明：超声图片由华中科技大学同医院超声影像科杨好意教授提供，文字为作者原创，未经本人许可，均不得盗用！转载需授权！

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?（22）手把手教你做心超切面

本期：文字整理知足常乐；图文编辑琴音飞雪

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