病例分享徐通达替格瑞洛用于高难度复杂

『推荐理由』高龄女性，因不稳定型心绞痛入院，既往心梗史，造影显示左主干远端分叉病变合并LAD全闭病变，SYNTAXscore超过33分。该病例集合了左主干分叉病变及CTO这两个难度最高的病变，PCI风险巨大。应选择外科手术进行血运重建。患者及其家属拒绝行CABG术。PCI先LADCTO，再LM前三叉。J-CTO评分为1分，并且侧支较差，首选前向途径。PILOT导丝通过病变完成关键步骤。LM分叉采取miniCrush术式完成。整个手术过程从术前评估、IVUS指导到完成FBK和POT，策略明确、操作熟练、器械合理，体现了术者及其团队的高水平，是一个出色的优秀病例。病史资料（女，75岁，60Kg）

就诊时间：年10月。

主诉：“反复心前区不适10年，加重伴心前区疼痛1周”。

现病史：患者10年前存在无明显诱因的反复心前区不适，平时偶有活动后胸闷症状，未引起特殊重视。近1周来患者出现上述症状加重，现为进一步诊治入我院。

危险因素：高血压病15年，陈旧性心肌梗死病史10年。

既往史：既往10年前有陈旧性心肌梗死；既往高血压病史30年。

个人史：无烟酒嗜好。

体格检查：体温36.5℃，脉搏86次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率86次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.01ng/ml；未查；Scr65μmol/L，K+3.56mmol/L；WBC5.1×/L，N61.0%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，V1-V4导联呈QS型。

彩超诊断报告：左房稍大；主动脉瓣增厚，局部钙化班微量反流；左心功能及DTI测定：左室舒张功能减退；少量心包积液。

基因检测报告：CYP2C19显示患者是中代谢型。

初步诊断

诊断依据：陈旧性心肌梗死病史，高血压，再发心绞痛。

病症：冠心病；不稳定型心绞痛；陈旧性心梗；高血压病3级（极高危）。

危险评估：既往有陈旧性心肌梗死病史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd。

选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，且伴既往有陈旧性心肌梗死病史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院第七天。

造影前用药：给予肝素0单位，造影中未追加肝素。

造影结果（一）：RCA中段40%，远段70%，可见细微侧支循环供应LAD，RentropⅠ级。

造影结果（二）：LM末端80%，LAD开口90%狭窄，近中段闭塞，LCX开口80%。

造影结论及应对策略：结合患者病变，对患者病变进行评估。SYNTAXscoreⅠ：38.5；SYNTAXscoreⅡ：CABGorPCI选择需要家人及医生权衡。EuroscoreⅡ：EstimatedMortality=1.29%；药物治疗：规范化治疗效果不佳，仍有胸痛发作；CABG：首选CABG，患者本人及其家属拒绝行CABG术；PCI：经医务处沟通，考虑尝试行PCI术；先LADCTO，接着LM前三叉。如LADCTO不能成功，则放弃PCI治疗；LM-LAD-LCX：DK-Crush方案，D1保护股动脉入路。IVUS术前术后评估病变及手术效果，IABP备用，做好急救措施。

手术过程

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：患者腹主动脉血管弯曲，给操作增加困难。

手术过程（二）：再次造影，可见RCA细微侧支供应LAD闭塞段，RentropⅠ级。

手术过程（三）：7F指引导管，以PILOT50导丝尝试，在Corsair微导管支撑下不能通过病变，更换PILOT导丝通过病变处。

手术过程（四）：IVUS证实导丝在真腔后，1.25×6mmMINITREK球囊、2.0×12mm球囊、扩张。

手术过程（五）：LAD远段2.5×30mm美敦力药物支架10atm释放，D1入导丝保护；LAD近中段入2.75×24mm美敦力药物支架以10atm释放；LCX入导丝，以2.0×12mm球囊扩张。

手术过程（六）：LAD预埋球囊，LCX送入2.75×30mm美敦力药物支架以10atm释放；与LAD球囊对吻扩张病变；交换导丝，LM-LAD送入3.5×18mm美敦力药物支架以10atm释放。

手术过程（七）：分别以3.0×8mm、3.5×8mm高压后扩球囊扩张支架近中段，LCX植入2.75×8mm球囊，并在左主干末端对吻；LM以4.0×8mm高压球囊扩张支架近段；IVUS评价支架贴壁良好。

手术总结：术前术后对比。

PCI术后及随访

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；可定10mgqd。

术后IVUS：

术后随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变及应对策略：该患者为冠脉多支多处（LADCTO，LM分叉）病变，高龄，心功能低下，首选CABG；LAD、LCX与LM血管直径差距较大，同时夹角接近90度，LAD及LCX局部狭窄较重，故选用Crush术式；DK-Crush是较为理想的选择，该术式有利于手术的成功及术后支架的良好贴壁。考虑患者10年前LAD血栓负荷较重，病变处全程血栓，局部机化后不利于侧支循环形成。运动量：也有可能与患者本身，老年女性活动量较小有关；其他：高血压（内皮功能受损），病变发展程度，VEGF，药物影响。冠脉CTO真腔的判断：对侧造影对于侧支循环不丰富的CTO病变，对侧造影意义不明显，自身桥侧支或同侧桥侧支；IVUS等影像检查工具判断远端导丝是否在真腔；IVUS：判断导丝位置；术前局部病变评估（病变性质，钙化程度，狭窄程度，管腔内径）；术后效果评价。术前评估：对于该类复杂病变，术前评估极为重要，对于减少及处理术中、术后可能出现的并发症能够准确应对及处理。术后处理：检测血液指标CYP2C19，能更好地指导双抗方案选择；肾功能保护；半年后随访，一般情况可，无不适。

医生简介

徐通达，医院，博士后，副主任医师，副教授，硕士生导师，院优秀中青年骨干。现任中华医学会心血管病学分会全国青年委员，中国医师协会心血管内科医师分会全国青年委员，江苏省心血管病分会影像学组委员兼秘书，江苏省微循环学会青年委员，江苏省心血管康复学会委员，徐州市医学会心血管学会青年委员。主持国家博士后基金、江苏省自然科学基金、江苏省科技厅健康专项、江苏省博士后，江苏省中医药管理局及徐州市课题各1项，重要参与国家自然科学基金2项（均排名第二），及教育部课题各1项（排名第二），作为主要完成人获得了江苏省中医药科技进步二等奖1项，淮海科学技术奖一等奖1项，二等奖2项，徐州市科技进步一等奖1项，二等奖4项；共发表论文30余篇，其中以第一作者及通讯作者发表SCI论文8篇，以共同作者发表SCI论文24篇，参编论著1部。长期从事心血管内科的临床，科研及教学工作，有着20医院心内科工作经验。擅长各种心血管常见病及疑难疾病的诊治，尤其是冠心病、高血压、心衰、心律失常等疾病。尤其擅长于冠心病支架介入治疗，并多次在国内重要会议上发言及交流。

北京哪个医院治疗白癜风最好
治疗白癜风最好的专科医院