经皮主动脉瓣置换术的麻醉处理

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第5期

传统开胸主动脉瓣置换术创伤大，且需行体外循环，老年或病情重的患者不能耐受[1]。经皮主动脉瓣置换术(TAVI)是一种微创主动脉瓣膜置换技术，适应证主要有严重主动脉瓣狭窄[主动脉瓣面积1cm2，平均跨瓣压差40mmHg(1mmHg＝0.kPa)，临床症状严重]和欧洲心脏手术风险评分系统评分为不适宜行外科手术的高龄患者[2,3]。此类患者基本情况较差，且球囊扩张和放置人工瓣膜等操作对循环系统影响较明显，因此，对麻醉处理难度较大。本院顺利完成了2例TAVI的麻醉处理，现将体会总结如下。

病例1　女性，年龄78岁，体重40kg，诊断为主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣关闭不全。心脏彩超提示：左房内径41mm，主动脉瓣瓣环内径2.1cm，主动脉瓣呈三叶式，左右及无冠瓣回声均增强、增粗，呈团块样，开放明显受限，收缩期主动脉瓣口最大血流速度4.3m/s，最大压差72mmHg，瓣膜面积约0.9cm2，收缩期二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，收缩期三尖瓣最大返流压差32mmHg。心电图示：短P-R间期综合征，T波改变。心功能分级Ⅲ或Ⅳ级，ASA分级Ⅲ级，肝肾功能、凝血功能未见异常，Hbg/L。拟在全身麻醉下经股动脉行TAVI。

病例2　男性，年龄70岁，体重65kg，诊断为主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣轻度关闭不全。心脏彩超提示：左房增大，左房内径45mm，左室壁均匀增厚，射血分数64%，主动脉瓣膜回声增强增粗，呈团块状，瓣叶显示不清，开放明显受限，主动脉瓣口最大血流速度6.4m/s，最大压差mmHg，瓣膜面积约0.46cm2，收缩期二尖瓣轻度，三尖瓣轻微返流。心电图示：左室高电压，ST-T改变。心功能分级Ⅲ或IV级，ASA分级Ⅲ级。血常规、肝肾功能、凝血功能未见异常。因患者股动脉较细，因此拟在全身麻醉下经胸部小切口升主动脉行TAVI。

术前1d评估患者心功能情况，有无慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肾功能不全等基础疾病。术前常规禁饮禁食。于术日晨皮下注射吗啡5mg。

入室后吸氧，病例1BP/71mmHg，HR75次/min，SpO%，病例2BP/75mmHg，HR60次/min，SpO%。开放外周静脉，注射咪达唑仑1mg。局麻下行右颈内静脉穿刺置管，置入双腔深静脉导管，用于补液和监测CVP，晶体液为乳酸钠林格氏液，胶体液为琥珀酰明胶，根据术中血压、CVP及每搏量变异度(SVV)等调整输注速率。右侧桡动脉穿刺置管并连接FlowTrac换能器监测有创动脉压、每搏量及SVV。麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.25mg/kg、芬太尼4μg/kg和顺式阿曲库铵2mg/kg，气管插管术后行机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，调节潮气量维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg，吸入氧浓度为%，氧流量1.5L/min。气管插管后置入食道超声探头，进行食管超声心动图(TEE)监测。麻醉维持：吸入七氟醚1.5%～3.0%，静脉输注瑞芬太尼0.05～0.10μg·kg－1·min－1及顺式阿曲库铵0.1mg/h。

术中间断静脉注射去氧肾上腺素50μg/ml，维持收缩压80～mmHg，MAP50～60mmHg。术中维持CVP4～8mmHg，SVV13%。放置临时起搏器之前静脉注射肝素1.2mg/kg，维持ACT不低于s。在球囊扩张和放置支架之前分别行超速起搏和快速起搏诱发室性心动过速，起搏心率分别为和次/min。起搏之前使用去氧肾上腺素维持MAP75mmHg左右，超速起搏和快速起搏后血压短暂下降，收缩压下降至50～70mmHg(病例1收缩压最低52mmHg，病例2最低58mmHg，持续时间短于30s)，与手术医师沟通后未行处理。在停止起搏后收缩压恢复至mmHg左右。主动脉瓣支架置入后压力换能器提示左室压力和主动脉根部压力差几乎为零，TEE显示主动脉瓣开放、关闭良好，跨瓣压差几乎为零，支架置入后血压较前明显升高，收缩压升高约30%～40%。予以适当加深麻醉，并静脉输注硝酸甘油0.3～0.6μg·kg－1·min－1控制血压，维持MAP70～75mmHg。

术中电解质、酸碱平衡等均维持正常。病例1术中补液约0ml，其中乳酸钠林格氏液ml，琥珀酰明胶ml，因术中Hb87g/L，静脉输注浓缩红细胞2U，约ml，尿量50ml/h。病例2术中补液约1ml，其中乳酸钠林格氏液ml，琥珀酰明胶ml，尿量47ml/h。

病例1麻醉结束后30min清醒、呼吸平稳，拔除气管导管后安返监护室。病例2带气管导管安返监护室，术后第2天呼吸平稳，拔除气管导管。拔管期间患者收缩压升高，间断静脉注射硝酸甘油50μg/ml，维持收缩压～mmHg。

病例1为股动脉路径，手术创伤小，未行术后镇痛。病例2为升主动脉路径，术后行芬太尼PCIA。2例患者术后心电监测均提示完全性左束支传导阻滞。病例1术后保留临时起搏器约10d，病例2术后保留临时起搏器约7d。2例患者术后肌酐均轻度升高，术后2周左右恢复正常。患者均在术后2～3周好转出院。

TAVI麻醉风险高，完善的麻醉前评估、充分的术前准备、密切术中监测和处理，积极维持循环功能稳定以及和手术医师有良好的配合十分重要。

麻醉前评估　主要评估是否存在对麻醉手术不利因素如：左室收缩功能减退、肺动脉高压、严重二尖瓣返流、不完全血运重建、侧支循环依赖的冠状动脉循环、慢性阻塞性肺疾病、心脏衰竭和急性或慢性肾功能不全等[3]。

术前准备　(1)术前适当给予镇静药物，减少患者焦虑，减轻术前紧张情绪导致的循环负荷过重。(2)局麻下行颈内静脉、外周动脉穿刺，监测CVP和有创动脉压，并监测心输出量。(3)准备肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、硝酸甘油、尼卡地平等血管活性药物。(4)术中极有可能出现室颤等恶性心律失常，术前应贴好除颤电极片，并指定专人进行除颤。(5)手术间备用体外循环机。

麻醉方法　一般根据导管进入路径和经验来选择麻醉方法。经锁骨下、经升主动脉及经心尖路径手术伤害性刺激强，多选择全身麻醉。而对于经股动脉路径来说，局麻辅助镇静较为方便有效。但2种麻醉方法目前仍有争议。尽管研究表明，局麻辅助镇静和全身麻醉均可用于经股动脉路径TAVI[4]，但全身麻醉可保证气道安全，方便放置食道超声，在紧急情况下易于建立体外循环等优点，故该2例手术均采用了全身麻醉。(2)该2例均为老年患者，且心脏代偿功能差，因此在麻醉诱导时使用对循环功能影响较小的依托咪酯，术中使用短效麻醉药物瑞芬太尼、顺式阿曲库铵、七氟醚等维持麻醉，以期尽早拔除气管导管，降低机械通气并发症。

呼吸管理　因二氧化碳分压过低可能会影响冠状动脉灌注，机械通气期间密切注意呼气末二氧化碳的变化，维持35～45mmHg。

液体管理　液体管理对术中维持循环平稳十分重要，患者术前存在严重的主动脉瓣狭窄，左室容积的轻度减少，使心输出量明显下降，因此维持适当的前负荷对维持心输出量十分重要。SVV可指导术中液体管理，改善患者预后[5]。该2例手术中密切监测CVP及SVV，维持CVP4～8mmHg，SVV13%，保证心脏前负荷。术中可适当使用代血浆扩容，如血压下降亦可使用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素纠正，维持收缩压80～mmHg，MAP50～60mmHg。

术中监测　除了有创动脉压、HR、SpO2和体温等生命体征监测，维持生命体征平稳外，术中需监测左室压力和主动脉根部压力，根据2者压力差的变化来评估手术效果。麻醉诱导后进行TEE监测，评估术前及术后主动脉瓣瓣膜情况，以及跨瓣压差，是否有瓣周漏、冠状动脉开口是否有堵塞，升主动脉是否撕裂等[6]。另外，因术中低血压及大量使用造影剂，术后可能出现急性肾功能损伤[7]，术中应监测尿量。

术中循环功能维持　除有效的液体管理外，还需注意以下几点：(1)术中维持偏慢的HR(50-70次/min)优于较快的HR(90次/min)，可增加心室充盈时间，另外术中维持窦性心率十分重要[8]。(2)在球囊扩张前和放置瓣膜支架前常规需要临时起搏器，给予短暂的超速起搏和快速起搏诱发室性心动过速，造成心室无效收缩，以减少左室射血引起的冲击力，从而起到稳定扩张中的球囊和瓣膜支架的作用，此时血流动力学波动剧烈血压、心率均极低，若不能自行恢复，则需使用去甲肾上腺素或肾上腺素等血管活性药物。此期间持续时间不能过长，以免引起冠状动脉灌注不足从而引起室颤等恶性心律失常，以及肾脏灌注不足。限制起搏时间、起搏前维持MAP75mmHg可避免过长时间血流动力学波动[3]。该2例患者在起搏前均使用去氧肾上腺素维持MAP75mmHg左右，超速起搏和快速起搏后血压短暂下降，收缩压下降至50～70mmHg，与手术医师沟通后未行处理，在停止起搏后收缩压恢复至mmHg左右。(3)病例1主动脉瓣支架置入后血压明显升高，且跨瓣压显著降低，表明放置支架后左室流出道梗阻减轻，予以适当加深麻醉，并采用硝酸甘油控制血压及增加冠状动脉灌注。但有报道称，虽然放置支架后左室流出道梗阻减轻，但在最初时间心脏仍处于抑制状态[9]。因此术后仍需密切观察血压情况，防止因为心肌抑制造成血压降低。(4)因患者高龄，心功能差，术中应保持较高的Hb水平(g/L)，维持心肌氧供/氧耗平衡。

麻醉恢复期管理　研究表明，尽早拔除气管导管可明显缩短TAVI术后住院时间[9]。经升主动脉路径早期拔管率明显低于经股动脉路径[9]。但有研究表明，经升主动脉路径TAVI早期拔管也是可行的，该中心82%的患者麻醉结束后5h内拔除气管导管[10]。术后仍需密切监测呼吸情况。围拔管期维持足够的镇痛，防止拔管反应引起急性心功能不全等并发症。

另外，瓣膜支架释放时严格要求制动，防止体动导致瓣膜支架移位。TAVI术后房室传导阻滞及新发的完全性左束支传导发生率较高，可能和支架损伤室间隔心内膜下的传导系统有关[11]。该2例患者术后均发生完全性左束支传导阻滞，术后继续留置临时起搏器，防止围术期发生缓慢型心律失常。

综上所述，对于经皮TAVI，建议采用对循环功能影响较小、代谢快的麻醉药进行全身麻醉；术中采用TEE进行主动脉瓣膜实时监测；限制术中起搏时间并在起搏之前维持血压偏高水平；术后应注意心电图变化，常规放置临时起搏器。

参考文献（略）

（收稿日期：-02-09）

（本文编辑：周晓云）