医心评论PCI并发症专题导管引起夹

文/李伟医院

李伟医院；主任医师，医学博士，硕士研究生导师，心血管内科副主任，兼任心内一区（冠心病亚学科）病区主任。中国医师协会指南和专家共识工作委员会委员兼学术秘书，上海市医学会医疗鉴定专家库成员，上海市中西医结合学会介入医学专业委员会委员，卫生部海峡两岸医药交流协会心血管和中西医结合专业委员会委员，中国老年保健协会心血管分会委员。目前主攻冠心病介入诊治和优化PCI，已完成冠脉支架术余例，IVUS近例，FFR和/或OCT余例，心脏起搏器植入术余例。在核心期刊发表论文80余篇，其中SCI收录论文26篇，以第一作者和通讯作者发表SCI文章7篇，参编著作5部。

病例资料和诊断

患者，女，69岁，因阵发性房颤射频消融术后1年，再发心悸胸闷1个月，疑诊“冠心病”收住院。危险因素包括高血压20余年，最高血压达mmHg/mmHg，平时服用络活喜，血压控制尚好。腔隙性脑梗塞10余年，服用阿司匹林。

体检结果显示BPmmHg/80mmHg，律齐，70bpm，肺腹阴性，下肢无浮肿。血生化检查结果显示PT11.2s，INR0.88，D-Dimer0.23mg/L；GPT12.4IU/L；TP63g/L，A40g/L，G23g/L，BUN5.5mmol/L，Cr53.9umol/L，Uricacid.2umol/L，FPG5.4mmol/L。TC5.08mmol/L，TG1.35mmol/L，HDL-C1.12mmol/L，LDL-C3.32mmol/L；Na+mmol/L，K+4.02mmol/L，CL-mmol/L。hsTrop-T0.ng/ml，Myosin21.0ng/ml，CKMB0.84ng/ml。Pro-BNP95.8pg/ml。心电图检查：窦性心律，55bpm（见图1）。

入院诊断结果为冠心病(CHD)；高血压，3级，很高危；阵发性房颤(AF)，射频消融术后。

治疗经过

入院后经完善术前相关准备工作，然后进行冠脉造影（CAG），结果显示RCA左室支开口95%局限性狭窄（图2），而左冠状动脉血管扭曲，弥漫性动脉硬化，但未见明显狭窄（图3）。

针对RCA远段局限性高度狭窄，计划即刻支架术。术者选择6FSAL1.0指引导管，两根“0.”BMW导丝分别抵达后降支和左室支，不过导丝进入后降支十分顺利，而导丝进入左室支则十分困难，最后破费周折才进入，不过即刻造影却发现RCA开口和近中段严重的螺旋形夹层，远段血流也明显减慢；而且夹层明显累及主动脉根部，并可能出现局部血肿（图4），考虑系导丝操作时指引导管反复进出、助手推注对比剂过分用力等所引起。

这种情况该怎么处理呢？是RCA开口和近段即刻支架术封堵冠脉夹层开口？抑或RCA远段支架术封堵冠脉夹层远段出口？术者选择了3.5mmx23mmXiencePrime支架，迅速定位RCA开口，即刻以20atm顺利释放（图5），RCA近段开口夹层迅速被封堵，但中段夹层仍然存在，而且意外地发现心包积血（图6）。即刻先选择3.5mmx23mmFIREBIRD2定位于RCA中段以16atm顺利释放，中段夹层的出口迅速被封闭，远段血流恢复TIMI2~3级。心包积血未见增加（图7）。

支架术后密切随访观察患者的生命体征和心包积血情况，病情始终稳定，心包积血不再增加（图8~10）。术后大约半小时，患者病情稳定，安全返回CCU，继续观察。术后2.5h、3.5h，患者重要生命体征均稳定，ECG未见其它异常改变（图11~12）。术后一周患者出院，门诊继续随访。

讨论

在PCI手术过程中，冠状动脉夹层是并不少见的严重并发症，个别患者甚至发生死亡。由于RCA特殊的解剖结构因素，RCA夹层在PCI中更为多见。本例RCAPCI病例，在进行导丝置入过程中即出现严重夹层并累及主动脉根部，这与术者的操作、助手的配合有一定的关联，诸如导丝和指引导管的相向运动引起指引导管被动深插、指引导管主动深插、指引导管与冠脉的同轴性、推注对比剂用力过度等。因此术者在围手术期间一定要格外小心，要密切注意指引导管开口的位置、方向等因素。

PCI术中出现类似冠脉严重夹层并累及主动脉根部，其危害主要在于可能引起冠脉急性闭塞、主动脉根部乃至升主动脉夹层动脉瘤，并可能累及对侧冠脉开口引起急性闭塞，甚至导致猝死。因此建议，指引导管一旦引起RCA开口严重夹层并累及主动脉根部，RCA支架术后，务必重复左冠窦和LM的造影，以明确主动脉夹层是否已经累及LM开口部位。一旦有累及的迹象，务必主动积极地在LM先置入一枚支架，以免引起左冠脉急性闭塞乃至猝死。

分析该患者引起冠脉夹层之际合并出现心包积血的原因，可能有以下几方面的因素：1.多数夹层的起源有内膜的裂口，与主动脉腔相通，夹层血肿破裂至心包腔可导致心包积血；2.部分病例外膜破裂而引起大出血，出血容易进入心包腔内；3.导管累及冠状动脉窦，一旦撕裂，即可引起心包积血。

心包积血乃至引起心包填塞，则必须当机立断进行心包穿刺和引流。本例患者心包积血即刻被发生，而且量也不大，因此没有采取心包穿刺，而是采取早期的冠脉夹层开口的封堵。之后的随访也未发现心包积血增加，因此也没有采取心包穿刺的措施。类似夹层一旦出现，一定要当机立断，首先选择大小合适、长度得当的冠脉支架覆盖冠脉近段的撕裂口。冠脉内血肿如果尚未引起冠脉完全闭塞，则可采取保守疗法，随访观察3个月；如果已经明显累及冠脉的血流动力学，则可采取切割球囊先处理病变，然后考虑置入支架，以完全恢复冠脉血流。

来源：《医心评论》年02期

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