超声内镜在消化道疾病诊断与治疗中的应用

超声内镜(endoscopicultrasonography，EUS)是内镜与超声相结合的消化道检查技术，它将微型高频超声探头安置在内镜的顶端，当内镜进入消化道管腔后，既可通过内镜直视观察腔内病变的形态结构，又能进行实时超声扫描，从而获得消化道管壁层次结构、与周围组织关系、癌肿浸润范围、周围淋巴结以及邻近脏器等信息。现就EUS在消化道疾病诊断及治疗中的应用进行简述。

一、诊断

1．判断消化道黏膜下肿物的起源与性质：除口腔外，消化道在组织学上分为4层结构，由内向外依次为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层。通常消化道隆起性病变由常规内镜检查发现，但其黏膜表面完整连续，不能准确判断来源及性质，不同黏膜下肿物如胃肠道间质瘤、肉瘤、类癌、脂肪瘤等生物学特性不同，恶性程度及预后差异很大，因此需要进一步检查。对隆起程度不明显但隆起范围较大者，还需与壁外压迫相鉴别。超声内镜排除了体表超声检查可能遇到的干扰，通过调整超声频率，消化道管壁可显示5层结构，由内向外依次为高、低、高、低、高5个回声带，分别对应于黏膜界面回声以及浅表的黏膜、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜或外膜产生的界面波。EUS能够对消化道管壁结构准确分层，根据肿物与管壁层次结构的关系，可准确判断其起源的层次、大小、形态及回声特点，初步明确病变性质。例如，胃肠间质瘤多起源于固有肌层，超声内镜下表现为低回声或片状高回声病灶、内部回声均匀或不均匀、边界清楚，有高回声包膜带，周围胃壁层次结构正常等征象。脂肪瘤多起源于黏膜下层，表现为类网形高回声区，后方回声衰减征象。

2．判断恶性肿瘤浸润深度（TNM分期）：消化道恶性肿瘤多表现为不规则突出于腔外或位于管壁内的肿块，呈浸润性生长，影响恶性肿瘤预后的因素主要有肿瘤的浸润深度、淋巴结及远处转移的范围，即TNM分期。消化道肿瘤的EUS声像图显示，消化道管壁一层或多层结构模糊、中断、增厚或消失，边界不清，边缘不规则。超声内镜可显示肿瘤侵犯的层次以及周围淋巴结转移的情况，从而指导术前TNM分期，尤其在判断空腔脏器肿瘤浸润深度方面，具有较高的准确性。目前有报道认为EUS诊断肿瘤术前T分期的准确率达到77.2%~92.5%，对淋巴结转移诊断的准确率高达64%~88%。如此高的分期诊断准确率对选择肿瘤治疗方案及预后具有重要的指导意义，特别是对无转移的浅表病变，如原位癌和黏膜内癌（Tis和Tla期），可以及时行内镜下切除术，以避免不必要的外科手术。

3．明确不明原因占位性病变的性质：EUS在临床上已得到广泛应用，可显示肿块部位、大小、形态、回声以及边界情况，是诊断不明原因占位性病变的有效手段，但不能提供明确的组织病理学资料、无法明确病变性质。超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)为明确不明原因的占位性病变开辟了新途径，它是在超声内镜引导下将穿刺针通过内镜管道穿刺人病灶，以获得细胞或组织，对影像学诊断难度大、难以获得病理资料的占位性病变具有较高诊断价值。对腹腔内不明来源的肿大淋巴结诊断敏感率和准确率分别为89.7%和93.5%：对占位直径2cm的病灶，仍有约73%的准确率。不同于体表超声或CT引导下穿刺，EUS-FNA大大缩短了超声探头与病灶的距离，可以有效避开重要血管和正常组织，因此并发症很少(2%—3%)。

4．与其他影像学检查手段的比较：国外研究报道认为CT诊断恶性肿瘤T分期准确率为77.1%~88.9%，MRI诊断准确率为71.4%~82.6%，而EUS对术前T分期肿瘤的诊断准确率77.2%~92.5%，所以长期以来EUS被认为是术前判断恶性肿瘤T分期的首选方法，也是目前唯一能比较准确鉴别黏膜和黏膜下癌的检查方法。但对于N、M分期的肿瘤，尤其是M分期肿瘤，由于受超声穿透距离的限制，对远处淋巴结转移或周围器官浸润的判断，有一定的局限性，EUS不能完全替代螺旋CT或MRI检查。近期文献报道认为EUS、多排螺旋CT(MDCT)、MRI和正电子发射断层显像(PET)判断胃癌淋巴结转移的准确率分别为64%、67.1%、65.8%和73.3%，而EUS远处转移诊断准确率仅为36.4%，明显低于CT的准确率(95.5%)。因此要获得较准确的术前TNM分期以指导手术治疗方案，有必要联合CT检查。

二、治疗

EUS以及EUS-FNA的精确性和低并发症发生率，决定了其不仅可以用于诊断，同样可以用于治疗领域，不仅可以穿刺抽出组织，而且可置人导管、引流液体以及注射药物等。目前超声内镜下治疗主要用于以下几个方面：

1．EUS引导下胰腺假性囊肿引流：胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，发生率约10%~20%。当囊肿不断增大，或存在腹痛等症状或合并囊肿破裂、感染等并发症时，囊肿必须及时处理。外科手术曾是胰腺假性囊肿的唯一治疗手段，但并发症发生率高达25%。EUS能够对胰腺假性囊肿进行定位，了解与胃肠壁及周围脏器的位置关系，在超声内镜下从胃壁或十二指肠壁与囊壁之间切开，并实时监测进针，可达到准确穿刺胰腺囊肿并放置引流管的目的。国外文献报道在EUS引导下行囊肿穿刺引流术成功率达%，缓解率约97.5%，并发症发生率2.5%，复发率2.5%，EUS引导下胰腺假性囊肿引流具有创伤小、并发症少、住院时间短、费用低等优点。

2．EUS引导下腹腔神经丛阻滞(EUS-CPN)：疼痛是晚期癌症患者最突出的临床症状，大多数晚期胰腺癌患者肿瘤已侵犯至上腹部的腹膜后神经丛，临床应用大剂量阿片类药物也难以控制患者疼痛。超声下腹腔神经节并不显像，但腹腔神经丛紧邻食管胃连接处后壁，胃内EUS可以清晰地显示腹腔干根部与腹主动脉，从而准确定位腹腔神经节。在食管胃连接的后壁处，穿刺针在超声内镜引导下，从前方近距离穿刺人腹腔干上方或两侧的腹腔神经丛后，注射局部麻醉药或化学药物，如乙醇、苯酚等，可通过阻滞、毁坏交感神经节而缓解疼痛。虽然EUS-CPN对患者生活质量和总生存时间无明显改善，但能有效缓解患者疼痛，缓解率约72%~86%。

3．EUS引导下射频消融治疗：射频消融是肿瘤治疗的重要方法之一，它将射频电极插入肿瘤组织后通电，使局部组织中蛋白质、水分子等极性分子震荡、摩擦产热，局部温度达80~℃，以热凝固及蛋白变性为基础使肿瘤组织坏死，从而达到灭活肿瘤细胞的目的。射频消融起初用于肝癌、乳腺癌及甲状腺肿瘤的治疗，随着EUS迅速发展，EUS引导下射频消融治疗可在消化道内近距离扫查胰腺肿瘤，并进行消融治疗。Arcidiacono等报道EUS引导下射频消融治疗22例胰腺癌患者的成功率为72.8%，中位生存期达6个月。我国学者金震东等同样报道了3例EUS引导下射频消融治疗晚期胰腺癌病例，术后血清CA19-9浓度平均下降了46.5%，腹痛未见明显加重。治疗后2d内未出现出血、胰腺炎、穿孔等短期并发症。平均随访49d，未见其他并发症。

综上所述，EUS不仅在指导术前TNM分期、明确占位性病变性质等方面具有重要的诊断价值，还可以结合细针穿刺进行引流及注射治疗，是一项安全、有效的诊疗技术。除上述应用外，EUS引导下还可注射肉毒杆菌毒素治疗责门失弛缓症、粒子植入治疗恶性肿瘤、光动力以及激光治疗等。随着EUS新技术的不断发展和普及，EUS在消化道疾病诊断及治疗中发挥着越来越重要的作用，相信在不久的将来，消化道疾病的早期诊断、早期治疗水平会随着EUS的发展而显著提高。