改进支架象鼻技术在急性DebakeyI

改进支架象鼻技术在急性Debakey I

急性DebakeyI型主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病，主要病理改变成主动脉内膜撕裂构成破口，血流冲入内膜和弹力层或弹力层与外膜之间，构成真假腔，可引发大出血，心包填塞和重要器官不良灌注致功能衰竭等严重并发症，死亡率高，1年内自然死亡率达90%。手术医治是唯一有效手段，但手术方式的选择一直存在争辩。先前重视抢救患者生命为条件的升主动脉或部份弓替换不够完全，特别当破口位于弓部远端或降主动脉逆撕至升主动脉的病例可致使远期弓降部动脉扩大，增加再手术率及手术难度，同时手术死亡率高达%[]。据此，Borst在1983年[6]报导用于医治累及主动脉升、弓、降部动脉瘤的传统“象鼻”手术被用来医治I型主动脉夹层。置入真腔内的人工血管，可使受压的降主动脉真腔扩大，假腔内的血流变缓，构成血栓，从而到达医治主动脉夹层的目的。但随访发现象鼻血管周围构成的血栓和“象鼻”随血流摆动可致使重要脏器栓塞乃至截瘫等严重并发症。针对此种情况，1996年Kato等采取部份支架“象鼻”手术医治累及胸降主动脉瘤和主动脉夹层[]。2003年孙立忠等[10]将象鼻全部“骨骼化”，即全支架人工血管象鼻技术，夹层医治结果得到明显提高。与传统“象鼻”手术相比，支架“象鼻”手术的最大优点其具自膨胀特性，不但能封闭血管内膜破口和扩大受压迫的真腔，同时还能挤压、消灭假腔，使扯开的血管壁结构重新贴附到一起，从而实现血管壁的重建。自2004年8月至2013年2医院胸心血管外科在188例急性DebakeyI型主动脉夹层手术中共实施全弓置换联合支架象鼻植入手术90例，近中期效果满意，现总结分析以下：

1.临床资料与方法：90例患者，71例男性，19例女性，平均年龄54.1岁（岁），两例患者既往有心血管手术史，1例2.5年前行主动脉瓣置换加冠状动脉旁路移植术，1例20年前行双瓣膜置换术。所有患者合并高血压病症，有16例是马凡氏综合症患者。所有病例通过CTA检查确诊，同时行床旁超声心动检查，平均EF值为52±11％（%），平均左室舒末径为56±9mm（mm）。86例患者血流动力学稳定，4例合并休克和心包填塞症状，在心肺复苏的同时急诊手术医治。

2.手术方法:均采取胸部正中切口，游离头臂动脉，通过右锁骨下动脉或股动脉和右心房插管建立体外循环，经右上肺静脉插左心引流管，开始体外循环，全身降温。阻断升主动脉，切开升主动脉后，经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心肌。首先，进行升主动脉近心端操作，根据主动脉瓣及夹层累及根部情形决定行根部替换或保存主动脉瓣的窦部成形，视冠状动脉病变及损伤情况决定是再植还是旁路移植。当鼻咽温度降至l8℃～20℃时（2007年后改成℃，并有脑电波监护），暂停体外循环，取头低位，分别阻断头臂动脉，进行低流量选择性脑灌注，并根据左边桡动脉血压情况，如压力低于10mmhg则行双侧脑灌注，否则行单侧脑灌注（灌注流量：5～l0ml/min/kg）。于左锁骨下动脉开口远端横断主动脉，将直径28～32mm带支架人工血管(上海微创公司产品，100mm×mm)插入降主动脉真腔，吻合4分支人工血管（Intervascular，法国Datascope公司产品，mm×10mm×8mm×8mm×10mm）远端与胸降主动脉，然后通过10mm直径灌注分支插入动脉供血管，排气后恢复胸腹主动脉血流灌注，再完成左颈总动脉吻合后开始复温，接着完成升主动脉与人工血管吻合，恢复心肌供血，心脏复跳，再顺次完成左锁骨下动脉和无名动脉近端与带分支人工血管的吻合。术后通过门诊复查及询问的方式进行随访。

3.结果：平均体外循环时间min(平均241±46Min),平均选择性脑灌注时间min(平均31±10Min).24小时胸腔引流液ml（平均720±340ml）。67例患者术后24h停呼吸机辅助呼吸。手术死亡率为5.6%(5/90)。2例死于心包填塞，属抢救手术，术后死于肺部感染，多脏衰及心肌梗塞。另2例死于出血，1例术后昏迷39天死于多脏器衰竭。再次开胸止血3例（3.3%），延迟苏醒9例(呼吸机辅助时间48h),5例并发肾功能衰竭，行CRRT后恢复4例，1例死亡。其中有14例患者夹层累及冠脉和1例患者合并冠心病而行冠状动脉旁路移植术。

4.随访：85例患者治愈出院随访1m-8.9y,无再次手术及死亡病例，支架象鼻周围假腔愈合，膈肌水平假腔愈合率达91.4%，腹主动脉动脉水平假腔愈合率达33.7%。

5.讨论:由于我国高血压病的医治率和控制率较低，使得急性主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病，其中DebakeyI型主动脉夹层约占主动脉疾病的60％～70％。本组中急性主动脉夹层患者均同时患者有高血压病。另外，主动脉壁本身结构存在缺点如马凡综合征患者，也易患此病，本组马凡氏综合症患者达14例，占15.6%。由于急性DebakeyI型主动脉夹层病发凶险，死亡率高，两周内死亡率达50%，3月内死亡率达90%。手术是唯一有效手段，但采取何种手术方式医治最为适合，目前国内外仍存在着很大争辩。国外标准医治方法是升主动脉替换，远端开放吻合或右半弓替换，但DebakeyI型夹层多累及全主动脉，如此残留弓部及降主动脉夹层可致使远期动脉扩大和破裂风险，同时如可I型夹层弓部合并破口或破口位于降主动脉逆撕至升主动脉此术式远期风险更大，手术死亡率在%左右。有鉴于此，有学者将1983年Borst等报导医治累及主动脉升、弓、降部动脉瘤的传统“象鼻”手术用于医治I型主动脉夹层。置入真腔内的人工血管，可使受压的降主动脉真腔扩大，假腔内的血流变缓，构成血栓，从而到达医治主动脉夹层的目的。但是，也有学者随访发现，“象鼻”血管周围构成的血栓和“象鼻”随血流摆动，可产生重要脏器栓塞乃至截瘫。而且，对慢性主动脉夹层，由于真腔狭窄，软“象鼻”可引发真腔内血流阻塞而加重脏器缺血。1996年Kato等对此进行了改进，他们软象鼻的远端支架化，与传统“象鼻”手术相比，支架“象鼻”手术的最大优点在于带支架的人工血管具自膨胀特性能封闭血管内膜破口，扩大受压迫真腔，增进假腔愈合。但是仅远端支架并不能将真假腔很好的贴服及封闭靠近锁骨下动脉的破口，影响远期效果，同时术中不容易将部份支架象鼻放入真腔远端，容易打折缠绕。2003年4月孙立忠等从覆膜支架中遭到启发对部份支架象鼻进行了进一步的改进，将象鼻全部“骨骼化”，即全支架人工血管象鼻技术，简称支架象鼻技术。从2003年至2009年，孙立忠团队共完成DebakeyI型主动脉夹层544例，其中支架象鼻技术运用291例（53.5%），手术死亡率为3.09%，脑脊髓并发症2.41%，与传统技术相比，下降了再手术率并提高了假腔的愈合率。同时在胸部正中切口条件下，只有通过支架“象鼻”的植人，才能封堵、消灭位于左锁骨下动脉开口以远的胸降主动脉内的原发破口。这对逆行剥离累及主动脉升、弓部的急性主动脉夹层病例，意义尤其突出[11，12]。

自2004年8月引进支架象鼻技术在急性DebakeyI型主动脉夹层手术中的运用以来，医院胸心外科共行急性I型主动脉夹层手术189例，其中支架象鼻技术运用90例（47.6%），手术死亡率为5.6%(5/90)，患者术后24h停呼吸机辅助呼吸拔出器官插管67例（74%），85例患者治愈出院随访1月-8.9年无再手术及死亡病例，支架象鼻周围假腔愈合，膈肌水平假腔愈合率达91%，腹主动脉动脉水平假腔愈合率达34%，到达了国际先进水平。

支架“象鼻”手术联合全弓置换，有些病例还需根部处理或冠脉搭桥，操作相对复杂，技术难度大。所以我们在引进象鼻技术的基础上做了一些改进获得良好的近远期效果：①根据术中监测左边桡动脉压力来决定采取单侧或双侧脑灌注的脑保护方法及灌注流量，如采取单侧脑灌注时，左边桡动脉压力不能到10mmHg左右，则必须改用双侧脑灌注，即通过右锁骨下动脉及左颈总动脉同时灌注。②部份病例根据破口位置将左锁骨下动脉及左颈总动脉近端一起缝合，如此拉近远端吻合口距离，简化手术操作，便于止血。③将主动脉壁保存结合牛心包包裹升主动脉并用8mm直径人工血管行cabrol分流，利于止血，同时术后无明显出血时易于闭塞，避免有血流动力学的异常。④改进吻合口吻合顺序，在完成左颈总动脉吻合后，复温并先吻合升主动脉近端，复跳心脏，减少心肌缺血时间。我们临床实践证明，大多数病例采取右腋动脉插管即可以提供停循环期间的选择性脑部血流灌注，而且能够满足常规体外循环的需要，从而避免股动脉或升主动脉插管可能造成的假腔灌注或夹层剥离。本组5例术后并发肾衰的病例手术前即有急性肾功能不同程度的异常表现，且CTA检查显示两侧肾动脉并未被夹层累及，5例术后均采取血液透析医治，4例恢复，1例肾衰表现进行性加重，合并多脏器功能衰竭患者死亡。血流动力学不稳定，合并休克术后死亡率高，本组有4例术前心包填塞，属抢救手术，术后2例死于肺部感染，多脏衰及心肌梗塞。另2例死于出血，1例术后昏迷39天死于多脏器衰竭。手术前均有脑梗死病史，其中9例术后延迟苏醒，拔管时间超过48小时。因而可知，急性肾衰和术前合并血管破裂心包填塞是支架“象鼻”手术的高危险因素。在本组中，术前合并急性肾衰的病例，5例中死亡1例(1/5)，因此对此类患者手术必须谨慎[13，14]。

总之，我们认为，支架“象鼻”手术是医治急性DebakeyI型主动脉夹层的有效手段，特别合适原发破口位于主动脉弓部或左锁骨下动脉以远逆行剥离而构成的I型主动脉夹层，近、远期效果满意。============================================================

陈鑫主任医师，博士导师，医院副院长，心胸血管外科主任，医院心胸血管外科发展成为国家临床重点专科、江苏省医学重点学科。与美国OcalaHeartInstitute和ClevelandClinicFoundation等国际知名心脏中心建立了长时间的学术交往，为医院，医院培养了心血管手术医生、麻醉医生、监护医生和护理骨干等整套学术人材和梯队。现任中国医师协会心血管外科医师分会冠心病学术委员会副主任委员，中华人民共和国卫生部内镜专业技术培训基地主任，卫生部“CABG专家咨询委员”，江苏省医学会胸心血管外科学会副主任委员，江苏省冠脉外科学组组长，江苏省南京市医学会胸心血管外科学会主任委员，担负《中华医学杂志》英文版，《中国胸心血管外科临床杂志》，《中国体外循环》，《中国循环杂志》，《中华外科杂志》，《中华医学会生物医学期刊文献数据库》，《国外医学》心血管疾病分册等杂志编委。

原文摘录自365heart《第三届盘古大血管疾病论坛回眸》