西南聚焦慢病管理宋志远慢性完

宋志远

中国人民解放军医院

主任医师、教授，博士生导师，现任医院心内科主任…

　　慢性完全闭塞病变是冠脉介入治疗中最具挑战性的病变，CTO病变的患者往往临床情况复杂，冠状动脉多表现为多支血管病变，而CTO闭塞的冠状动脉常表现为钙化、扭曲、成角、以及小血管病变，闭塞段远端的血管床在造影时常不显影。这些特点决定了CTO病变介入治疗开通闭塞血管的难度大、手术时间长、应用的介入器械多，尤其一些特殊器械（如CTO专用较硬、较滑的导引导丝、旋磨）的应用，无疑增加了CTO病变介入治疗并发症发生的可能，下面将重要并发症及其处理介绍如下。

一、冠状动脉穿孔或破裂

　　冠状动脉穿孔是CTO介入治疗过程中最常发生的并发症之一，其发生率在1％左右，冠状动脉穿孔多发生于冠脉介入治疗中，其轻重程度不同，可表现为自限性的小渗漏，也可由于血管破口较大表现为明显的局部渗血，导致心脏压塞和血流动力学不稳定。Ellis分型是最常用于描述冠状动脉穿孔的分型（表1－6－1）。Ellis分型也可预测患者预后，Ⅰ型穿孔死亡率较低，大多可保守治疗，而Ⅲ型穿孔的死亡率较高，多需要积极治疗。引起冠状动脉穿孔可能的机制为：①冠脉介入治疗时球囊扩张、支架置入及球囊扩张后破裂（产生气压伤）等，可能导致血管的完整性受损（图1－6－1）；②亲水导丝尖端或用于慢性完全闭合（CTO）病变的硬导丝的尖端在介入治疗过程中将血管壁刺破（图1－6－2）。

图1－6－1支架置入后冠脉穿孔.

图1－6－2导丝穿孔.

　　冠脉穿孔的危险因素包括：患者因素（高龄及女性患者）、病变因素（急性或慢性闭塞、成角和分叉病变、血管小、严重迂曲、细小冠脉病变及严重钙化病变等）、器械使用（如CTO专用较硬、较滑的导引导丝、旋磨）。

　　冠脉穿孔的处理包括非外科手术处理与外科手术处理。根据穿孔原因、穿孔大小、造影剂溢出面积及患者血流动力学是否稳定制定治疗方案。处理原则为:首先需要停止引起穿孔的操作，采用球囊压迫穿孔处并采用多种方式尽量延长压迫时间，暂停抗凝治疗，保持血流动力学稳定，缓解心包压塞，心包穿刺术是每位从事心脏介入治疗的医生必须熟练掌握的技术。具体讲当冠脉穿孔发生时，第一步需要做的事要控制局面，尤其是保留穿孔血管中的导丝和球囊。发生于慢性闭塞病变介入治疗的导丝穿孔多是良性的，成为“导丝穿出”而不是“导丝穿孔”。重要的是术者不要继续沿着假腔中的导丝推送球囊或其他器械。需要注意的是末梢血管的导丝穿孔，术者不易察觉。这种情况多发生于使用亲水导丝，且导丝前进至血管远段。我们建议当采用亲水导丝时，导丝头端形成环状。为了避免血管远段穿孔，最好在情况允许的时候，将亲水导丝交换成普通导丝。当发生血管远段穿孔时，术者可以采用球囊压迫，微弹簧圈堵塞，注射微粒型栓塞剂以及凝血酶。如果仅通过球囊封堵压迫就可以达到止血效果，建议对患者进行监测至少48小时，以便及时发现再发的出血及心脏压塞。如果采用微弹簧圈填塞，建议弹簧圈释放的位置尽量靠血管远段，以保证止血效果（图1－6－3，4，5）。

图1－6－3导丝穿孔，经微导管注射凝血酶后，未再有活动性出血.bmp

图1－6－4回旋支导丝穿孔.图1－6－5经微导管弹簧圈封堵成功.

　　发生血管破裂，后果常是灾难性的，常须应用覆膜支架，紧急情况下，可考虑自制覆膜支架，由于出血量大，放置覆膜支架时建议双导管技术完成该操作。当封堵球囊膨胀时，将指引导管轻轻撤离冠脉开口，从对侧股动脉将第二根指引导管送至该冠脉开口处，将覆膜支架沿第二根指引导管推送至封堵球囊的近端，此时回撤球囊，覆膜支架可以很快到达病变部位并释放。当覆膜支架释放后，取得较好的止血效果时，封堵所用球囊、导丝、指引导管才能完全撤出（图1－6－6,7）。

图1－6－6前降支置入支架后，血管破裂.

图1－6－7球囊压迫堵塞破口同时，经股动脉另送入指引导管（双指引导管），覆膜支架成功封堵破口.bmp

　　可以采用鱼精蛋白中的肝素治疗，但对于药物支架置入后的患者，给予鱼精蛋白治疗冠脉穿孔后是否增加支架血栓的发生有待进一步观察。鱼精蛋白静注可引起血压下降，建议缓慢（20分钟）静脉点滴并严密观察。使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时，冠脉穿孔由于没有相应的拮抗药物，常会使出血量增加，所以不建议对即将进行CTO行介入治疗的患者使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，输注血小板可以部分抵消Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的抗血小板作用。

　　发生冠脉穿孔，经上述处理后严密监测血流动力学改变，同时还应以超声心动图监测，若心包积液持续增加，应紧急外科治疗。如经上述措施出血逐渐停止，血流动力生命体征趋于稳定者往往预后良好。

二、指引导管引起的冠状动脉损伤

　　CTO病变的介入治疗技术要求高、手术难度大，为了成功进行慢性闭塞病变介入治疗，必须选择支撑力较好的指引导管，如果指引导管头端的冠脉开口的同轴性不佳，在操控介入治疗器械时，有可能导致冠状动脉开口夹层甚至主动脉根部夹层，该现象多见于右冠慢性闭塞病变介入治疗及使用Ampaltz导管时。因此有术者建议，如果右冠近端闭塞或开口部位有病变时，为避免血管夹层的发生，使用Judkins导管可能更为合适。如欲提高或改善指引导管的支撑力，术者可采用锚定技术。另外，在逆行导引钢丝技术中，对侧指引导管的操控尤应小心，特别是在逆向回撤cm导引钢丝时，由于相对运动，常会使对侧指引导管深插，而损伤冠脉开口，这将会给患者带来严重的后果（图1－6－8）。

图1－6－8前降支闭塞，逆向操作时，前向指引导管造成左主干夹层.bmp

三、介入治疗器械不能通过或嵌顿在病变局部

　　在慢性闭塞病变的介入治疗过程中，有时即便是导引钢丝通过病变，但由于闭塞病变纤维钙化程度较重，一些介入治疗器械(球囊、支架、导管)难以通过。此时术者如用力推送器械，则有可能导致介入器械嵌顿在闭塞病变中，其中以支架、旋磨导管和TORNUS导管最为多见。在逆行导引钢丝技术中，导引钢丝或微导管也有可能因侧支血管痉挛而嵌顿在侧支血管内。遇到这种情况可以采取以下措施①、将球囊放于原位，送入另外一根导丝到达远端，增加支撑力，同时以该导丝作为导轨，增加球囊的通过性；②、如果球囊仍然不能通过，在证实导引导丝位于远端血管真腔后，以小球囊大压力由闭塞段近段开始扩张（斑块震裂技术），将近段病变逐渐撕开使球囊通过，③、尝试抓捕器协助将嵌顿的手术器械取出。

四、侧支血管穿孔

　　逆行导引钢丝技术中可能会出现侧支血管穿孔，侧支血管穿孔大多和侧支血管过于迂曲有关，其穿孔部位多见于严重成角部位。单纯导丝穿孔通常不会造成严重后果，间隔支穿孔可能导致左室瘘，常无需特殊处理，但我中心一例心肌内血肿，由于血肿进行性增大，而采用经微导管注射凝血酶，成功封堵了穿孔的侧枝血管，心外膜侧支血管穿孔，则可能导致心包填塞（详见第四章第二节）。

五、指引导管内血栓形成

　　闭塞病变介入治疗时间往往较长，此时可能导致指引导管内血栓形成。笔者曾经历一例外请专家手术过程中，由于紧张、配合失误，指引导管到位后，未给予追加肝素（u），导致术中指引导管内形成大量血栓，幸亏及时发现，未造成严重后果。所以在闭塞病变的介入治疗中，应密切监测ACT，使术中ACT＞秒。如果指引导管内出现血栓，可以尝试抽吸，如果不成功，则应立即终止手术，以防血栓进入冠脉其他血管。

六、壁内血肿

　　该并发症常见于使用强硬度导引钢丝时，导引钢丝进入血管假控后，可能导致壁内血肿形成。壁内血肿有可能导致闭塞临近血管段狭窄，如果壁内血肿超过闭塞节段，也有可能导致闭塞远段血管狭窄。是否处理壁内血肿主要取决于其对临近节段血管的影响，如果壁内血肿并没有压迫临近血管节段，可以不予治疗。如果临近血管节段受压，则应置入支架。

　　慢性完全闭塞病变是经皮冠状动脉介入治疗领域最难攻克的堡垒，近年来随着经验的积累和技术的进步，越来越多的心脏介入医生开始挑战CTO病变，这一过程如何减少并发症的发生具有重要意义。尽管如此，并发症仍难以完全避免，“－1=0”，介入治疗的并发症常使介入医生成绩归零，陷入窘境，而其一旦发生，借鉴他人的经验与教训，充分发挥主观能动性和创造性，尽量减少并发症对患者的伤害非常关键。