之江心学外科主动脉生物瓣发生衰败行TAV

本期作者简介

薛奇，毕业于北京大学医学部，医学博士，主治医师，从事心血管疾病的诊治及相关研究，主持省自然基金1项，卫生厅课题1项，参与多项省部级课题。

本期指导作者简介

赵嫣，医院心内科副主任医师；年硕士研究生毕业于医院心内科。从事心血管疾病诊治和研究10余年，积极推动心力衰竭规范化诊治；主持浙江省中医药管理局课题一项，已通过验收，并获得年浙江省中医药科学技术三等奖；发表SCI论文多篇；年赴日本大阪大学附属病院循环器内科临床研修2月；年由浙江省卫生健康委选拔医院心衰中心临床研修3月。

主动脉瓣狭窄传统的治疗方式为药物治疗和外科主动脉瓣置换手术。但对于一些中高危病人，外科手术风险过高，TAVI的兴起为这类病人带来了福音。TAVI创伤小，安全性良好，这些年我们见证了TAVI的异军突起，从开始的中高危主动脉狭窄患者现已过渡到低危患者。TAVI的适应证逐渐增宽。主动脉生物瓣的优势是不需要长期抗凝治疗，缺点是使用寿命有限，因此生物瓣换瓣术后患者面临着再次换瓣的问题。除了外科手术以外，一些临床研究证实了TAVI也是安全有效的。但是此类瓣中瓣（valveinvalve，ViV）的患者远期预后还缺乏数据。VIVID注册研究是一项国际多中心的研究，旨在评估ViV患者的长期预后。多个中心参与其中，包括美国、欧洲、中东、亚洲、非洲和大洋洲。瓣膜种类有美敦力自膨胀式瓣膜（MSEV）、Edwards球囊扩张瓣膜（EBEV）及其他类，如Portico、Engager、JenaValve、Melody、Lotus。主要终点事件为分析患者的生存。主要次要终点为主动脉瓣的全因再干预，定义为需要再次TAVR或外科换瓣（SAVR）。小型生物瓣膜被定义为真实内径20mm，大型生物瓣膜的定义为真实内径20mm。研究纳入了年4月24日至年12月29日间例患者。基线情况见表1。平均年龄为77.7±9.7岁，其中58.8％为男性。患者症状严重，90.1％的患者新功能NYHAIII级或IV级。常见合并症包括CKD（54.5％），DM（27.3％）和PVD（22.3％）。中位STS评分为7.3％（IQR4.2-12.0）。几乎一半的患者主动脉瓣反流在中重度以上，基线平均压差为35.5±17.5mmHg。手术的基本情况见表2，69.5%的患者采用股静脉入路。术中出现了10例死亡，死亡率瓣膜种类间无明显差异。冠状动脉闭塞的发生率各型瓣膜间也无差别。结果：中位随访时间3.9年(IQR1.5–5.4年)。85.4%的病人随访时间超过天。估计8年的生存率为38%。中位生存期为6.2年。多因素分析较小的生物瓣膜[真实内径每减1mm，HR1.07（95%CI1.02-1.13）]，年龄[每增加10年，HR1.21（95%CI1.01-1.45）]，基线LVEF较低[每降低10%，HR1.25（95%CI1.14-1.36）]，CKD[HR1.36（95%CI1.06-1.74）]，非股动脉途径[HR1.43（95%CI1.11-1.84）]，糖尿病[HR1.57（95%CI1.22-2.03）]与患者生存率下降独立相关，见图1A。40例患者随访期间需要再次手术干预，其中16例再次行TAVR、23例行SAVR，1例行球囊成形术。再次干预的主要原因是瓣膜狭窄。30天内死亡率TAVR和SAVR无差异(9.1%TAVRvs.4.8%SAVR,P=0.63)。瓣膜不匹配[SHR4.34（95%CI1.31-14.39）]、错位[SHR3.75（95%CI1.36-10.35）]、EBEV[SHR3.34（95%CI1.26-8.85）]、年龄[每增加10年，SHR0.59（95%CI0.44-0.78）]是再干预的独立相关因素。见图1B和图2结论：原始生物瓣膜的大小可能影响长期死亡率。经导管瓣膜的类型可能会影响主动脉ViV术后再次干预，Edwards球囊扩张瓣膜较美敦力自膨胀式瓣膜再次干预风险高。之江心学评述：瓣中瓣技术存在几种严重不良事件，包括残余狭窄和冠脉堵塞。随访3年以上的长期经导管主动脉瓣中瓣结局数据有限。这项研究的目的是对经导管主动脉瓣中瓣术后的长期生存和再干预结果进行大规模的综合评估，目的是在手术后确定这些终点的独立相关性。本研究首次对主动脉瓣中瓣技术进行全面的长期评估。研究表明原始失效瓣膜的尺寸可能会影响长期死亡率，而经导管瓣膜的类型可能会影响主动脉瓣中瓣术后需要再次干预。因此，在初始瓣膜植入期间和/或瓣中瓣程序开展时术者的决定可能会影响临床结局。本研究也有一些局限性。没有常规外科手术的对照组，尽管许多患者因为外科手术评分升高，被认为重做心脏直视手术风险很高。超声心动图随访在没有核心实验室的情况下进行，并由操作员自行决定。没有连续评估，无法获得SVD和生物人工瓣膜的失败率。但是，本研究的主要发现是基于实际的再干预事件，而不是基于超声心动图参数。与所有观察分析一样，模型中存在不可测混杂因素的可能性。各个中心之间的随访评估方式和方法各不相同。本研究中常用的瓣膜是第一代瓣膜并不能代表目前常用的SAPIEN3和EvolutR。最后，本研究未包括生物人工瓣膜环断裂的病例，目前尚不清楚已经存在瓣膜患者不匹配且遭遇瓣膜环断裂的患者长期临床预后如何。

参考文献

SabineBleiziffer,MatheusSimonato,JohnGWebbetal.Long-termout