病例学习

医院名称：中国医院

专家姓名：金士琪主治医师点评专家：李松柏教授女，62岁。胸闷胸痛、后背痛5年，加重两天患者五年前无明显诱因出现胸闷胸痛、后背痛，呈阵发性，休息数分钟后可自行缓解，自觉劳累，情绪激动后加重，无头晕黑曚，无气短不适，未系统治疗。口服“养心丸”，症状可稍缓解。近2天来上述症状发作频繁，偶有咳嗽，无头晕头痛，无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛。患者病来精神可，饮食可，睡眠欠佳，体力如常，二便正常，近期体重无明显变化。

体检

叩诊：心界无扩大；听诊：心脏未闻及明显杂音；血压/72mmHg。

心电图：窦性心律，偶发房性早搏，短阵房性心动过速。

心彩超：主动脉瓣退行性变。

胸部dr：主动脉走行迂曲，双侧胸膜局限性增厚。

检查前准备

嘱病人扫描前4小时禁食，扫描前12小时内不要饮用含咖啡因类物品，如茶，咖啡等，从而避免引起心率上升；糖尿病服用二甲双胍类降糖药的，应在检查前后停药48小时。对于过度敏感、紧张的患者，可提前通过观察窗观看其他病人的检查过程，熟悉检查流程，缓解紧张情绪，有利于稳定心率。

患者安静休息15~30分钟，测心率，若超过次/分，遵医嘱给药，口服倍他乐克25mg~50mg，半小时后测心率。

扫描前严格训练患者呼吸，以便在扫描期间能够很好配合。

患者心率78次/min

采用SiemensDefinitionFlash炫速双源CT机，准直器宽度2×64i×0.6mm，扫描层厚0.5mm，层距0.5mm，Volume采集，转速0.33s/圈。扫描范围从气管分叉至膈肌下1cm左右，Z轴飞焦点技术，管电压为kV，CAREDose4D智能管电流调节技术，质量参考电流为mAs/rot，采用前瞻性心电门控技术，采集时相R-R间期35%～70%。采用西门子迭代重建技术(SAFIRE)重建。采用双筒高压注射器，对比剂使用碘普罗胺mgI/mL，注射速率5mL/s，按0.7mL/kg计算对比剂用量，随后同样速率注射生理盐水30mL。

左冠状动脉-肺动脉瘘

冠状动脉瘘的影像学诊断并不困难，尤其是CCTA检查能明确显示瘘血管的起源、走行及引流部位。因为冠状动脉瘘多属于先天性发育异常，极少为医源性瘘或创伤性瘘，所以需同时注意观察是否合并有动脉导管未闭、房/室间隔缺损、大动脉转位或法洛氏四联症等先天心脏畸形。影像学应详细报告瘘口的位置和数目，这对于临床治疗方式的选择具有重要意义。介人治疗被认为是一种有效的治疗方法，特别是对于单发的不伴有瘘管极度迂曲的CAF患者更加适用。部分多瘘口且瘘口较大、分流量大、有明显心肌缺血症状、合并冠状动脉瘤形成或合并其他心内畸形者，需选择外科手术治疗。

1.冠状动脉瘤：无异常回流血管和途径，无多支异常血管征象。

2.异常冠状动脉起源：冠状动脉起始位置位置变异，无异常分流供血分支。

3.其他冠状动脉异常扩张：Kawasaki（川崎病）通常影响多个冠状动脉，以冠状动脉扩张或动脉瘤形成为主，无异常回流血管。

冠状动脉一肺动脉瘘(coronary—pulmonaryarteryfistula，CPF)是指存在于冠状动脉和肺动脉之间的畸形血管团。由于冠状动脉的血压高于肺动脉，故CPF患者的部分冠状动脉血液会通过CPF瘘口流人肺动脉，导致冠状动脉血量减少、肺动脉血量增加，可能出现心肌缺血及肺动脉高压。而影响CPF分流血量的最主要因素是CPF瘘口数量和瘘口大小。

本例患者主肺动脉周围可见多发迂曲血管团，追踪血管可见部分血管起自左前降支近段，另见较粗大血管连与肺动脉主干。该患者无胸部外伤及手术史，考虑为先天性发育畸形。

CCTA可直观准确显示异常血管瘘口部位、复杂形态改变以及周围结构的解剖关系，是诊断和评估CAF重要的非创伤性检查方式。

参考文献

1.闫翠,郭月飞,彭令荣,等.冠状动脉CTA在评估冠状动脉-肺动脉瘘瘘口中的应用价值[J].广东医学,,39(24):-.2.徐亮,徐仲英,胡海波,等.冠状动脉肺动脉瘘的介入治疗[J].岭南心血管病杂志,,25(1):14-.左琦,李天发,张玉卓,等.双冠状动脉瘘所致胸痛一例[J].中国循环杂志,,34(4):-.

专家点评

冠状动脉CTA可以准确显示冠状动脉瘘的引流位置及瘘道大小，可观察心内结构及合并畸形，同时显示冠状动脉硬化性改变，为手术方案的确定提供重要的信息，可作为临床诊断冠状动脉瘘的一种安全无创的影像学检查方法。

李松柏

教授/主任医师/博士生导师

中国医院放射科主任

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