糖尿病和冠心病

提起糖尿病，大家很自然会想到高血糖，血糖升高其实只是糖尿病的冰山一角。糖尿病不只是涉及到糖类的代谢，实际上是糖类、蛋白质和脂肪三大营养素都出现了代谢异常所引起的综合征。在化验检查报告单上表现出来就是血糖异常和血脂异常，而血脂代谢异常具体表现为甘油三酯升高，低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇降低，其实这些异常指标不仅是脂肪代谢异常的表现，也包含蛋白质代谢异常。

冠心病的全名叫作“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，它是严重危害中老年人身体健康的高发疾病，而且有年轻化的趋势。糖尿病和冠心病有什么关系吗？表面上看，似乎是风马牛不相及的两种疾病，实际上两者有千丝万缕的紧密联系。您听我慢慢道来。

要想预防控制冠心病，我们首先必须要了解认识它，先解释一下“冠状动脉”和“粥样硬化”两个词的意思。这是我们今天课程的重点，如果您能听明白这两个词的含义，就算没有白来。

众所周知，心脏收缩泵出血液，血液在动脉血管中运行并且到达全身各个组织器官，在此过程中提供氧气和营养物质，同时带走二氧化碳和各种代谢废物，从静脉系统回流心脏。这就是大循环，与之对应的就是小循环，也就是肺循环，因为肺循环与冠心病关系不密切，所以就不展开详细介绍了。心脏和拳头大小差不多，人的一生之中只有它在一刻不停歇地努力工作，即使主人睡觉了它也不休息。相对于静脉而言，动脉血管管壁厚，管腔窄，弹性大，因此能够为血液的容纳和运行提供动力。和其他组织器官一样，心脏的跳动也需要消耗养料，而且消耗的氧气和营养物质数量很大，同时要排出二氧化碳和代谢废物，这个过程也要通过血液循环完成。从主动脉根部分出两支直径仅5毫米的动脉分别称作左冠状动脉和右冠状动脉，它们会进一步分成更加细小的动脉分支，紧贴在心脏的外表面匍匐呈网状，看起来好像一顶帽子一样覆盖在心脏表面，这就是冠状动脉名称的由来，“冠”就是帽子的意思。这些动脉血管分支最终形成毛细血管网进入到心肌深处，与每一个心肌细胞进行密切接触，进行物质交换和气体交换，完成任务以后再汇集成为静脉血流回右心房。

什么是粥样硬化呢？硬化就是指原来柔软的东西变硬了，比如软塑料管放的时间长了就会变硬。动脉血管和软塑料管一样，也会随着年龄的增长逐渐变硬，这就叫作动脉硬化。动脉硬化是日积月累很长时间才会出现的，主要出现于中老年阶段，实际上就是一种退行性病变，和我们上了年纪脸上会长皱纹是一样的道理。动脉硬化的实质是动脉管壁的中层发生了不可逆的钙化，钙化的累积最终导致动脉硬化。硬化的动脉会逐渐失去收缩和舒张功能，变的无法缓冲血液的冲击，其直接的后果有两个，一是舒张压的升高，二是小动脉管壁容易破裂出血。

“粥样硬化”和“硬化”仅仅多了两个字，含义却大不一样。粥样硬化发生在动脉内皮层，而不是动脉壁中层平滑肌的钙化，它是指小而密的低密度脂蛋白胆固醇颗粒穿过血管内皮细胞间隙，沉积在血管内膜下面形成脂质聚合灶。注意啊，粥样硬化是发生在动脉内皮下，硬化则发生在动脉中层，位置不一样，内皮下这个位置距离管腔更近，更加容易影响到血流状态。这种动脉内皮下的脂类物质在正常体温时呈现半液半固的状态，象是熬好的小米粥一样，又象小孩子喜欢吃的果冻，或者说是象粘腻的浆糊，由于在内皮下面的时候被动脉内膜束缚住了，还不会造成什么危害。但是它会逐渐长大，向血管腔内突出造成动脉管腔狭窄。如果把动脉管腔比作一条河的河床的话，那么粥样硬化斑块就是侵占河床的沙石。随着沙石不断增多，河床逐渐变窄，水流肯定会变的越来越湍急。同样的道理，冠状动脉中的血流通过这段狭窄的管腔时血流速度肯定也会加快。加快的血流会产生增大的流体剪切力，更加容易损伤血管内皮，造成粥样硬化灶顶端的纤维帽破裂，之后藏匿于其中的粥样物质就会进入动脉管腔里面了。这些粥样物质由于颗粒大且有粘性，不能像血液一样正常流动，只是随着血流缓慢移动，颗粒大的很容易就会黏附在血管壁上，这样就会再次引起动脉管腔狭窄，而那些直径小一点的颗粒就直接堵住了微小动脉的管腔。尽管发源于心脏的动脉血虽然会向前方和血管侧壁产生巨大的压力，但是对黏附在血管壁上的粥样硬化颗粒却无能为力，日积月累之后，动脉管腔就越来越窄，当狭窄度超过50%的时候，就可能出现临床上有症状的心绞痛了。

冠状动脉的管腔内部直径非常细，最宽的地方也不超过5个毫米，最细的地方仅容1个红细胞通过。而且由于心脏不停的做着收缩舒张运动，消耗的能量很多，相应的需要的营养物质也就很多，因此需要血液的数量很大，冠状动脉收缩和舒张的幅度也很大。一旦发生了动脉粥样硬化，首先冠状动脉本身的收缩舒张功能会减弱，如果斑块破裂，粥样物质就会流进冠脉循环的血里，完全堵塞小动脉造成心肌梗塞，如果仅仅是血管痉挛或者管腔没有被完全堵塞，那么就会表现为一过性的心前区疼痛，这就是心绞痛。发生心绞痛意味着心脏出现了一过性的供血不足，而发生了心肌梗死则意味着心脏出现了长时间不可逆的供血不足。这两种情况都可能会导致心脏停跳或者泵血功能丧失，进而引起昏迷甚至死亡。

现在我们明白了，动脉粥样硬化危害很大，其元凶就是隐藏在斑块之中的粥样物质。这些粥样物质究竟是什么东西呢？其实它们就是低密度脂蛋白胆固醇。低密度脂蛋白胆固醇既不是单纯的脂肪，也不是单纯的蛋白质，而是一种胆固醇和蛋白质结合在一起的物质。前面已经说了，表面上看是只有血糖代谢异常的糖尿病，实际上涉及血糖，血脂和蛋白质三大物质代谢的异常，表现为葡萄糖，脂肪和蛋白质全面代谢的紊乱，加重和加快了动脉粥样硬化的过程。假如进行解剖的话，会发现在并不很长的冠状动脉及其分支上，单纯的冠心病患者往往仅有一处粥样硬化病变，而糖尿病患者几乎没有只形成一处病变的，会同时形成多个明显的动脉粥样硬化病灶并且逐渐长大，这无异于是埋下危险的地雷。

现在，问题来了。动脉遍及全身，粥样硬化不会选择性的只发生于冠状动脉，全身所有的大小动脉管壁上面都会形成不少的粥样硬化病灶，而且都有可能破裂释放出粘稠的胆固醇类物质，比如下肢动脉也会粥样硬化，为什么只有心脏表面的冠状动脉粥样硬化危害如此巨大呢？这是一个不好回答的问题，我试着从三个方面解释一下，不要求每一位糖友都能明白。首先是因为心脏耐受缺血缺氧的能力很差。心脏在不停地跳动，这直接导致心脏需要更多的氧气和营养物质供应，同时也使冠状动脉管壁上的粥样硬化病灶也更加容易破裂。而下肢动脉的收缩舒张幅度与冠状动脉相比要小很多，血管壁上的粥样硬化病灶不容易破裂。其次冠状动脉的内径太小，粥样斑块破裂后非常容易形成狭窄或者堵塞，而下肢动脉管腔很大，粥样物质可以在里面自由流动，不那么容易堵塞。即使堵塞了，也不会产生心肌梗塞那么严重的后果。第三，如果冠状动脉和下肢动脉同时发生了堵塞，我们可以不走路让下肢充分休息，这样下肢就有充分的时间建立侧枝循环，而心脏不可能停止跳动去休息，当然也就没有时间去建立侧枝循环了。

血糖升高，以及血脂代谢紊乱和血压超出正常范围的波动，都是促进动脉粥样硬化发展的因素。研究表明，糖尿病患者的动脉粥样硬化水平比同龄的健康人出现更早，发展速度更快，而且往往是多处开花，病变遍布冠状动脉的所有分支。讲到这里，我想问一下各位糖友：糖尿病和冠心病究竟是什么关系呢？应该说，糖尿病与冠心病是狼狈为奸的关系，他们形成了一个恶性循环，互相促进互相加重。可能大家不知道，糖尿病患者中没有几个是因为血糖升高而丧命的，70%以上都是死于冠心病。所以，内分泌圈子里有一句话，叫作糖尿病是冠心病的等危证。什么意思呢？就是说单纯患糖尿病和单纯患冠心病的患者死亡风险是相同的。那么糖尿病患者如果同时有冠心病，死亡的风险就会成倍上升，不是1加1等于2的关系，而是1加1大于2的关系。

既然危害如此之大，那么作为糖尿病患者，我们应该怎么做才能更好的预防冠心病呢？就是做好三级预防。一级预防是未病先防，二级预防是已病防变，三级预防是已变防重。通俗的讲就是，一级预防是没有得糖尿病的时候防止得病，二级预防是已经得了糖尿病防止并发症，三级预防是己经有了并发症防止病情加重。打个比方，这就像守卫一座城堡一样，城堡的名字叫做糖尿病，城外进攻的敌人就是冠心病。一级预防就是据敌于城门之外，也就是不得冠心病，这当然最好；一旦冠心病攻入城堡，守军就要进行二级预防，也就是控制好血糖，不给冠心病兴风作浪的机会；但是攻进城堡的敌人一定会利用城堡的缺陷闹事，不断扩大占领区域，守军虽然节节败退，但是仍然没有放弃抵抗，这就是三级预防了。这样的三级预防主要是依赖健康的生活方式和一部分口服药物，具体地说就是管住嘴迈开腿，口服阿司匹林、复合维生素和理气活血的中药。中医讲“上工治未病”体现的就是预防为主的思想，这是最高明的办法。

控制好血糖血压血脂是减少减轻冠心病的治本方法，而扩冠强心利尿等药物治疗的原则却只能解决标的问题。日常生活中冠心病患者要饮食清淡，淡泊名利，情绪稳定，不与人争强斗狠，生活规律，谨小慎微，甚至大便时候都不能过度用力。从医生的角度来看，不管是药物还是手术治疗，都是为了最大限度的保护心脏的正常功能。当然，糖尿病患者首先需要把血糖控制在正常范围之内的，然后才能谈得到其他的事情。无论是口服降糖药物还是皮下注射胰岛素，只要能够使血糖达标就行。千万不要拒绝胰岛素治疗，医生不会要求病情很轻的糖尿病患者用胰岛素的，只要医生提出来用胰岛素，一定是口服药物无法控制住血糖，别无选择才不得不退而求其次的。换句话说就是，作为医生，我会尽可能为病人选择简便有效的治疗方案，只有万不得已的时候，才会向病人建议采用胰岛素治疗方案。与此同时，降压降脂的药物也要跟上。一些中成药也可以配合应用，比如丹参滴丸，苏和香丸等等。

在血压血糖血脂全部达标的基础之上，我们可以考虑手术的问题。一般来说，单支病变的推荐进行介入治疗，就是在狭窄的地方放上支架；多支病变的就必须开胸进行搭桥手术了，因为没有办法放进那么多的支架。想想那个开胸的场面，手术台上无影灯下忙碌的医护人员的身影和体外循环机无声的转动，心脏需要停跳才能进行手术，搭桥成功以后再进行心脏复律，您会不会害怕？早知今日何必当初，正是平时对控制血糖血脂血压的疏忽大意和满不在乎，才铸成了今天的苦难。所以，治疗糖尿病和预防冠心病的功夫应该下在平时，从少吃一口饭少抽一支烟多走一步路做起，坚持下来，才能避免酿成恶果。然而，道理都懂，能够做到的却没有几个，知易行难啊！

糖尿病患者合并冠心病的临床表现和单纯冠心病患者的临床表现还是有所不同的。单纯冠心病患者发作心绞痛或者心肌梗塞的时候会有难以忍受的心前区疼痛，医学上称为“濒死感”，意思是感觉自己快要疼死了。而糖尿病合并冠心病的患者发生心肌梗死的时候，疼痛的感觉不会那么剧烈，有时甚至没有感觉，就像什么事情都没有发生过一样。有人说，不疼就不痛苦，这不是好事儿吗？恰恰相反，不疼是坏事儿。试想一下，心肌梗塞是心脏受到了严重损伤的临床病症，剧烈的疼痛意味着严重的损伤，会提示你引起重视，逼迫你休息并且立刻进行治疗，这样可以避免迅速进展到猝死或者心力衰竭心律失常等严重状态。如果没有一点疼痛的感觉，你会觉得觉得什么事情都没有发生，该干什么干什么。但是这时候心脏已经被严重损坏了呀，随时可能会倒地猝死，而你还以为没什么大事呢，你说这是不是很可怕？

那么，问题又来了：为什么糖尿病患者发生了心梗心绞痛的时候会不疼呢？秘密就在于糖尿病的神经病变。疼痛是感觉神经的正常功能，但是长期严重的高血糖会损害感觉神经使它们失去正常功能，这样本来应该感觉到的疼痛也就感觉不到了。病程越长，血糖水平越高，糖尿病神经病变也就越严重，就越有可能出现受到严重伤害时候没有感觉的现象。这从一个侧面反映出糖尿病对身体的毒害作用是非常严重的。

上面讲的是糖尿病和冠心病的关系。其实糖尿病除了可以引起冠心病，还会引起糖尿病性心肌病、心律失常和心脏功能不全，这些并发症对糖友们身体造成的危害同样是不容忽视的。由于时间问题，今天就不展开详细讨论了。

好的，这次就到这里，感谢您的