主动脉瓣二叶瓣与三叶瓣患者TAVR临床效

已有多项随机对照临床试验已证实TAVR可作为外科手术中危、高危或禁忌的症状性主动脉瓣狭窄的治疗手段，但这些研究纳入对象主要是老年退行性变的三叶瓣患者，二叶瓣患者被排除在外。既往认为二叶瓣是TAVR手术的相对禁忌症，近年来虽有研究表明TAVR在二叶瓣患者中同样具有安全性和有效性，但限于研究样本量较小，且存在一定的选择偏倚，因此胸外科医师协会（STS）/美国心脏病学会（ACC）经导管瓣膜治疗（TVT）注册研究连续纳入所有美国TAVR手术的患者，通过该最大的国家注册研究来评估TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄的临床结局。

年6月到年11月期间，总共有个中心、名接受第三代球囊膨胀式瓣膜Sapien3的TAVR患者，纳入研究的对象有名，其中二叶瓣患者名，三叶瓣患者名，倾向评分匹配后二叶瓣和三叶瓣患者各名。基线特征未经校正时，二叶瓣患者更年轻（73yvs.82y;p0.）、男性比例更高（60.4%vs.55.1%;P?0?.）、STS评分低（4.9%vs.6.5%;P??0.）且合并疾病较少。两组匹配后，二叶瓣和三叶瓣患者的基线临床特征无显著差异。

TAVR手术中，二叶瓣患者使用最大人工瓣膜尺寸比例更高（29mm35.2%vs.26.4%;P??0.），术中转外科（0.9%vs.0.4%;P?=?0.03）、瓣环破裂（0.3%vs.0%;P?=?0.02）的发生率较高，术后在院期间卒中的发生率比三叶瓣患者更高（2.1%vs.1.2%;P?=0?.01），其他手术相关的死亡、瓣膜植入成功率、血管并发症等在匹配的两组之间无显著差异。

二叶瓣和三叶瓣患者TAVR术后瓣膜的血流动力学没有显著差异。尽管出院前二叶瓣患者中重度瓣周漏比例更高，但30天和1年随访时，瓣周漏在两组之间是没有显著差异的。对研究对象进行随访，发现30天和1年随访时两组间全因死亡率无明显差别，虽然30天时二叶瓣患者卒中的发生率显著高于三叶瓣患者，但是1年随访时两组间卒中的发生率并无显著差异，如图1。1年时，两组之间的生活质量改善叶没有统计学差异（KCCQ总体评分的改善差异，-2.4[95％CI，-5.1to0.3];P=0.08）。

图1.未调整和倾向评分匹配队列中二叶瓣和三叶瓣主动脉瓣狭窄的全因死亡或中风的1年累积事件发生率

尽管最近的研究提示在低危患者中开展TAVR的临床结局不劣于外科主动脉瓣置换，但这些研究的对象中二叶瓣患者仍然是被排除在外的，因此限制了该结论适用于年轻的二叶瓣患者。同时，我们也发现在这项TVT注册研究中，30天时二叶瓣患者的永久起搏器植入率较三叶瓣患者更高。

王建安教授首次提出的“杭州方案”，即基于瓣环上结构的瓣膜选择方案，起搏器器植入的概率明显降低，仅2%左右，这可能与部分患者瓣膜downsize和植入时适度高位植入的策略是密切相关的。

此外需要指出的是，国外的二叶瓣主要是type1型而国内主要是type0型，国外使用的瓣膜包括球囊膨胀式、自膨胀式两种而国内主要是自膨胀式瓣膜，这可能均与研究的结果有一定的相关性。因此，进一步的随机对照研究非常有必要。

参考文献：AssociationBetweenTranscatheterAorticValveReplacementforBicuspidvs.TricuspidAorticStenosisandMortalityorStroke.JAMA.Jun11;(22):-.

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