之江心学肺动脉高压预测重度三尖瓣反流患者

本期作者简介

薛奇，毕业于北京大学医学部，医学博士，主治医师，从事心血管疾病的诊治及相关研究，主持省自然基金1项，卫生厅课题1项，参与多项省部级课题。

本期指导作者简介

赵嫣，医院心内科副主任医师；年硕士研究生毕业于医院心内科。从事心血管疾病诊治和研究10余年，积极推动心力衰竭规范化诊治；主持浙江省中医药管理局课题一项，已通过验收，并获得年浙江省中医药科学技术三等奖；发表SCI论文多篇；年赴日本大阪大学附属病院循环器内科临床研修2月；年由浙江省卫生健康委选拔医院心衰中心临床研修3月。

三尖瓣反流（tricuspidregurgitation，TR）在老龄患者中是一种比较常见的瓣膜异常。严重TR与不良预后相关。功能性的TR是最常见的形式，主要是因为瓣环扩张和右室扩大。特别是，肺动脉高压（PTH）通过影响右室重构而导致严重的TR。目前的指南并不鼓励对有严重PTH的患者进行三尖瓣手术。经导管治疗方法主要针对的是外科手术风险高的患者。经导管三尖瓣修复（TTVR，MitraClipTM）是目前最广泛使用过的方法。

最近发表在EuropeanHeartJournal上的一项研究旨在评估PHT在严重TR中的作用及其对TTVR的影响。研究纳入了年3月至年3月德国两个中心例行TTVR的症状性的中到重度的TR患者。肺动脉压力通过右心导管和超声双重评估。iPHT+定义为右心导管测得PAP≥50mmHg，ePHT+定义为心超测得PAP≥50mmHg。主要终点事件为全因死亡、心衰再入院和再次手术的复合终点。例患者的基线特征如表1所示。

手术的相关情况见表2。

手术成功率在iPHT+组和iPHT-组均为84%，无显著性差异，具体见图1。

研究发现右心导管测得肺动脉压力和心超测得肺动脉压力仅为中度相关(r=0.47,P0.01)，超声预测iPHT+的敏感性为55%，特异性为74%。如图2所示。

患者随访的中位数为天。35%(n=85)的患者发生了终点事件。其中有45例死亡，67例心衰再入院，9例再次手术（6例TTVR，2例三尖瓣外科手术，1例心脏移植）。iPHT+是终点事件发生的预测因子（HR2.11，CI1.35–3.29，P=0.01），详见表3。

研究者把iPHT+患者根据ePHT又分为66例iPHT+/ePHT+和55例iPHT+/ePHT-，结果发现iPHT+/ePHT-组患者预后最差。详见图3。

各组患者术前术后的心功能分级，6分钟步行试验，NT-proBNP，三尖瓣有效反流面积如图4所示。除了iPHT+/ePHT-组患者NT-proBNP和6分钟步行试验术前术后无显著改善，其他各组各项指标都有不同程度的改善。

术后随访时超声测得的肺动脉压力iPHT+/ePHT+组患者显著降低，iPHT-患者无改变。iPHT+/ePHT-组患者反而轻度升高。具体见图5。

结论：重度TR患者TTVR术后可以通过超声心动图及右心导管测肺动脉压预测预后。

之江心学评述：

PHT常与严重的TR并存，并伴有更严重的左右心功能不全和更高的术前风险。对于PHT的诊断，本研究发现重度TR患者由超声心动图评估肺动脉收缩压的诊断价值有限，与侵入性检查相比，其敏感性和特异性分别仅为55％和74％。在接受TTVR的患者中，超声心动图和侵入性检查均发现PHT的患者（iPHT+/ePHT+）的结局与侵入性检查未发现PHT的患者相似，而侵入性检查发现肺动脉高压而超声心动图未发现肺动脉高压的患者（iPHT+/ePHT-）其临床结局最差。因此，在将来的TTVR术前，这种不一致的肺动脉高压现象与超声心动图发现的肺动脉高压相比，能作为更好的排除标准。

本研究也存在局限性，本研究虽然是目前最大的在TTVR患者中全面评估PH的队列，但是病例数仍旧不多。本研究采用了肺动脉收缩压大于50mmHg作为诊断标准，但是，各大指南推荐的肺动脉高压诊断标准均为右心导管下肺动脉平均压大于25mmHg，将来需要更多的研究来寻找TR患者超声心动图下诊断PHT的参数和方法。TTVR本身可以产生很多TR血流，目前为止没有建立统一的超声量化TR方法，未来需要头对头的磁共振和超声的量化TR研究来制定更可靠的超声量化方法。

总之，TTVR对于TR合并PHT的患者带来了希望，尤其对于两种方法肺动脉高压都一致的患者；超声和侵入性相结合的评估肺动脉压力对于危险分层和患者选择非常重要。

参考文献

PhilippLurz,MathiasOrban,ChristianBesleretal.Clinicalcharacteristics,diagnosis,andriskstratificationofpulmonaryhypertensioninseveretricuspidregurgitationandimplicationsfortranscathetertricuspidvalverepair.EuropeanHeartJournal,Volume41,Issue29,1August,Pages–,