CTOCC丨葛均波Revers

CTOCC

众人瞩目、期待已久的CTOCC今天正式开幕！10月18日早晨8点不到，医院的心导管室就聚集起越来越多的专家。第一天，葛均波、罗建方、傅国胜、李成祥、刘映峰、汝磊生、钱菊英、葛雷、马剑英各位专家带来16例精彩的手术转播。既有越来越普遍的ReverseCART技术又有非常精彩的正向ADR开通，各种术式、器械、策略的组合运用让人目不暇接。对于CTOCC俱乐部各位顶尖医师而言，攻下这座“最后的堡垒”或许已经不是难题，现在他们需要面对的是：如何用最简单的方式、最少的时间、最优化的策略，高效解决问题，并把技术和理念传播给更多的CTO术者。

说到传播，CTOCC今年的网络转播也显示出广大热衷CTO术者的极大热情。截至会议结束，点击次数，观看次数，观看人数，通过网络直播学习CTOCC，已经成为无法来现场观摩医师的标配习惯。接下来我们就回顾一下今天第一场手术：来自医院葛均波院士和团队，为观众展示了如何进行一场高效的攻坚战！

患者资料（男性，63岁）主诉

反复发作胸闷胸痛1月余

现病史

患者一月余前接送孙女上学途中无明显诱因突发胸闷、伴胸口隐痛，自行深呼吸等，约15min后症状缓解。后反复出现胸闷、胸痛症状，活动、静止中均有发生，每次持续约10-30分钟，后可缓解，查心超提示主动脉瓣退行性变伴少量反流，升主动脉增宽，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，EF67.9％。冠脉造影示：右冠中段％狭窄，回旋支近端、远段，第一钝缘支60％～70％狭窄，前降支近端，中段，第一对角支，第二对角支90％～95％狭窄。现为求进一步治疗求诊我院，发病至今患者一般情况可，饮食、睡眠、精神尚可，体重无明显增减。

体格检查

T：37℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：/68mmHg。神志清晰，精神尚可，呼吸平稳。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率60次/分，律齐。

心电图心脏超声诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

2型糖尿病

冠脉造影造影结果

左主干未见明显狭窄；左前降支近端狭窄70％，中段狭窄90％，第一对角支开口狭窄95％；左回旋支中段狭窄40％，钝缘支近端狭窄50％；可见左冠向右冠远段提供侧支循环。右冠近端狭窄80％，中段完全闭塞。J-CTO评分：2分。

手术过程手术过程（一）

分别取6FSAL1.0和7FEBU3.5指引导管送入左、右冠口，直接尝试CorsswireNT导丝未能通过远段闭塞病变处。

手术过程（二）

取0.’’Sion导丝联合cm1.8FFinecross微导管送至右冠中段闭塞病变处，于微导管支撑下先后尝试CorsswireNT和Gaia3rd导丝通过病变处送至右冠中远段，造影证实导丝位于中远段真腔内，经反复调整Gaia3rd导丝并尝试Sion导丝，均未能通过远段闭塞病变处。

手术过程（三）

遂决定采用逆向导丝技术，cm1.8FCorsair微导管于Sion导丝引导下成功经前降支-间隔支侧支送至右冠远段，于逆向微导管支撑下Sion导丝直接逆向通过闭塞病变送至右冠近段真腔。

手术过程（四）

采用AGT技术，取Tazuna2.5×15mm球囊于右冠近段病变处10atm×10s扩张后送入Guidezilla至右冠中段迎接逆向导丝进入右侧指引导管内，逆向推送Corsair微导管进入右侧指引导管，送入RG3导丝完成体外化。

手术过程（五）

取Tazuna2.5×15mm球囊于右冠近段病变处10-16atm×10s扩张，送入OptiCross血管内超声导管至右冠远段，缓慢自动回撤行IVUS检查，示导丝全程位于右冠真腔内，全程弥漫性纤维钙化斑块形成伴管腔重度狭窄。

手术过程（六）

于右冠远段至近段依次串联植入Synergy2.5×38mm和3.0×38mm依维莫司药物支架，分别以10-12atm×10s扩张释放，再取3.0×38mm高压球囊于两支架连接处12atm×10s后扩张塑形，复查造影及IVUS示支架扩张充分，贴壁满意，支架两端无夹层征象，无残余狭窄，TIMI血流3级。

手术过程（七）

取Sion导丝和Runthrough导丝通过病变处分别送至前降支和第一对角支远端，取Tazuna2.5×15mm球囊先后于第一对角支和前降支病变处6-10atm×10s扩张，于前降支中段植入Synergy3.0×38mm依维莫司药物支架，以10atm×10s扩张释放。

手术过程（八）

复查造影示第一对角支开口受累加重，取Pilot50导丝通过病变处送至第一对角支远端，分别取Sprinter1.5×15mm和SapphireNC3.25×15mm球囊于第一对角支开口和前降支支架内10atm×10s对吻扩张，复查造影示第一对角支开口残余狭窄50％，TIMI血流3级。

手术过程（九）

再于前降支近端串联植入Synergy3.5×20mm依维莫司药物支架，以12atm×10s扩张释放，复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，前降支及第一对角支TIMI血流3级。

专家直播讨论菁华

现场参与网络直播讨论时张大东教授表示，此例患者除右冠CTO之外，前降支病变的处理同样具有难度，其累及的分叉处是采用双支架还是药物球囊进行处理，需要仔细斟酌，也要综合患者意愿和经济情况；姚康教授指出右冠CTO为两段病变：近段病变后存在一个“岛”，然后才是远段的长病变，因此正向技术处理较为困难，理论上应该全程覆盖支架以免发生腰征现象；除技术讨论之外，现场嘉宾在策略选择上给予最大的重视，李春坚教授表示，在成功开通CTO的基础上，应进一步提高效率，今天葛均波院士的手术演示就充分体现出效果、效率和效价比的完美统一，尤其是逆向AGT技术运用非常迅速，转播都未来得及看到已经操作完成。

葛均波院士在回顾病例时同样提及，该例患者既有右冠CTO，同时前降支存在病变，此时先处理哪个病变十分重要。前降支病变狭窄严重，并且累及分叉，治疗并非易事，如果选择先处理前降支病变，不仅风险更高，而且术者的精力也会被过早损耗，加大后续处理CTO的难度。因此术者在看到一个病例的时候，除了要考虑成功开通血管，还应该进一步去考虑哪种是最简单的策略、尽量减少患者支出、如何给患者带来最大获益。

伴随着热烈的掌声，CTOCC葛均波院士带来的手术演示宣告成功，耗时不到2个小时。更重要的是，本例手术不仅仅展现了多项精湛的技术，也体现出手术策略的重要性，这也为CTOCC的手术演示配上了最为恰当的注脚：从技术升华到理念。

●翘首期盼，CTOCC明日开幕!

●结构周落幕：结束精彩现在，构造缤纷未来

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