王春生主动脉根部病变的外科治疗手

近年来，随着理论与技术的发展，临床上治疗主动脉根部疾病的方式多种多样，TEVAR技术的应用，极大促进了学科的发展。在海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会第九届年会暨第九届海峡心血管病高峰论坛（CSCSF）（以下简称“海峡会”）上，来自医院心脏外科王春生教授分享了他在治疗主动脉根部病变中的经验。

主动脉根部的解剖

临床治疗主动脉根部疾病，首先要明确其解剖特点。主动脉根部的组成，包括主动脉窦、窦管交界（STJ）、主动脉瓣叶、瓣叶交界、瓣下三角、瓣叶附着缘、主动脉瓣环（VAJ）。注意，外科重建中的主动脉瓣环与实际的解剖主动脉瓣环（瓣叶最低插入点）不完全一致，对根部及瓣叶重建意义重大。

主动脉根部重要解剖毗邻，包括冠状动脉及其开口、二尖瓣前叶、左右纤维三角、室间隔膜部、传导束（左束支）、中央纤维体。

根部病变分类

根据不同病因，主动脉根部疾病主要有以下几类：

1、中层退行性变：原发性和遗传性（Marfan，Loeys-Dietz，Ehlers-Danlos，Biscuspidaorticvalve）；

2、主动脉夹层：根据窦部直径、破口位置、瓣膜受累情况进一步细化分类；

3、非特异性炎性病变：大动脉炎、贝赫切特综合征、巨细胞性动脉炎等；

4、感染：细菌感染、霉菌感染、梅毒感染等；

5、其他：代谢异常（家族性高胆固醇血症）、粥样硬化、外伤等。

外科技术的发展

年，DeBakey、Cooley首次实施CPB下升主动脉瘤切除术。年，AlbertStarr首次实施主动脉瓣置换。年，开展了首例Bentall手术。～年，进一步出现保留瓣膜根部重建术VSRR（Yaccoub，David）。主动脉根部疾病的外科治疗，从单纯动脉瘤切除及单纯瓣膜置换开始，发展到全主动脉根部切除重建。进一步，发展出保留正常组织结构的根部重建技术。手术难度不断增加，但术后患者获益更多。

VSRR远期疗效优异，并发症少。Bentall手术操作相对简单，国内广泛应用。但是，我国年轻患者多，生物瓣应用有限，而机械瓣存在抗凝并发症及人工瓣相关并发症。与之相比，David手术更适合年轻人群，无需长期抗凝，避免了人工瓣的相关并发症，更有利于根部止血。VSRR技术发展迅速，应用范围不断拓展，发展出多种改进术式，但经典的David手术仍是主流。

手术指征及策略

不同病变的处理策略不同，以A型主动脉夹层为例。根据A型主动脉夹层根部病变，进一步细化为三型：A1、A2、A3。

A1：主动脉窦部无破口，窦部无明显扩张，瓣叶质地良好。治疗上，医院对手术进行改进，以切除的主动脉外膜或心包组织作密封条，充分闭合假腔。组织柔韧、服帖、止血效果好且易于补针。

A2：破口累及多个主动脉瓣窦，窦部稍扩张，瓣叶质地良好。治疗上，以David术为主。

A3：破口累及多个主动脉窦且窦部显著扩张，瓣叶质地差。治疗上，使用Bentall术，部分可行David术。

对A2及部分A3型病变使用David术，优点在于：无人工瓣膜相关并发症，避免发生PPM（人工心脏瓣膜－患者不匹配）、避免再次主动脉瓣手术、更有利于根部止血，但是，手术难度较大。

对于David-Ⅰ术在A型主动脉夹层中的应用，手术适用于：瓣叶质地良好（无论是否合并二叶式畸形）；VAJ≤29mm；夹层破口累及≥2个主动脉窦；窦部直径≤55mm；窦部直径≤50mm的结缔组织病患者（无论破口是否累及窦部）。

同时，也要注意哪些情况不适合行David-Ⅰ术，其相对禁忌证包括：瓣叶严重退行性变、钙化；瓣叶菲薄、穿孔；主动脉瓣环、窦部严重扩张（VAJ＞29mm，窦部直径＞55mm）；感染性心内膜炎活动期；对保留主动脉瓣手术存在顾虑者。

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