直播精华患者双肺实变此消彼长,最终追问出

编前语

45岁女教师反复发热、双肺实变，原因何在？感染？数次更换抗生素治疗后，临床症状仍然存在，实变影像仍此消彼长！非感染？肺泡灌洗、经皮穿刺病理结果回报却是慢性炎症性改变。专家强调在经验性治疗的同时必须注重问诊及患者心理状态又是为什么？

第一次入院：反复发热，咳嗽3月余……

45岁女性，教师，年3月29日首次入院。

主诉：反复发热，咳嗽3月余。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，不伴畏寒寒战，偶有咳嗽咳痰，多为白色粘液痰，偶有血丝及少量脓绿痰，伴盗汗、乏力、气短，无胸痛。40医院，予以头孢拉定3天，体温38℃左右；帕珠沙星4天，体温39℃左右；莫西沙星静点14天及红霉素口服6天，体温在36℃～37℃之间；静滴阿奇霉素5天，体温37.5℃左右；头孢哌酮/他唑巴坦+红霉素12天，体温在37℃～37.7℃之间；莫西沙星口服4天，体温在37℃～38.4℃之间；为求进一步治疗，入我科。病来精神状态可，偶有头晕头痛、乏力，左膝关节偶于受凉后疼痛，偶有上腹部疼痛不适，无心慌，无胸痛，饮食差，睡眠尚可，尿便正常，近期体重未见明显变化。

既往史：年因支气管扩张症行左肺下叶切除术；年诊断为浅表性胃炎，胃肠功能紊乱；年患子宫腺肌症；年诊断为萎缩性鼻炎、干燥性鼻咽炎。

个人史：无吸烟饮酒史，否认禽类或宠物饲养史。

婚育史及月经史：24岁结婚，G1P1，儿子顺产，丈夫及子均体健。月经初潮13岁，5～7天/32天，LMP-1-2，周期规则，经量中等，色正常，有痛经。

家族史：否认家族遗传病或传染病史。

查体：T：37.5℃P：78次/分R：20次/分BP：/80mmHg，口唇无发绀，神清语明，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。双下肢无浮肿。

辅助检查（入院前）：

年2月18日胸部CT：

年3月13日胸部CT：

常规检查（入院期间）：

血常规（未吸氧）：WBC7.9×10^9/L，S72%，HB98g/L，PLT×10^9/L

血气分析（未吸氧）（入院前）：PH：7.33，PaOmmHg，PaCOmmHg。

肝肾功能、血糖均正常。

感染相关检查：

支原体抗体、病毒抗体、军团菌抗体、1、3-β-D葡聚糖均阴性；痰查结核菌阴性（连三次）。

风湿抗体系列阴性，ANCA阴性；

结明试验：弱+；支原体抗体1:80+；

病毒抗体系列、军团菌抗体均阴性；

1、3-β-D葡聚糖：阴性；

痰查结核菌阴性（连三次）、PPD阴性；

风湿三项：CRPmg/l（0-5），总IgE18.33，ASO25,RF20；

ANCA阴性；

T细胞亚群：CD个/ul(-);CD个/ul(-);CD个/ul(-)；

心脏彩超：主动脉瓣退行性变，静息状态下左室收缩功能正常。

腹部超声：肝内胆管钙化或结石。

初步诊断

1、肺炎（特殊病原菌感染？）

2、COP？

3、支气管扩张左肺下叶切除术后

4、萎缩性鼻炎、干燥性鼻咽炎

治疗（.3.29～.4.27）

静脉应用头孢米诺18天，莫西沙星12天

美卓乐16mg日一次口服，10天

对症支持治疗

体温（.3.29～.4.27）（第一次入院）：

患者本次住院期间拒绝病原学及病理相关有创操作检查，体温基本平稳3周后，患者要求出院。

赵洪文教授总结

PCCM学员的分析从感染和非感染两方面考虑，临床思路正确，但患者应用莫西沙星14天，效果不理想，病变有轻有重，应注意考虑以下问题：

（1）如果是感染性炎症，抗菌治疗应用相对规律，若为同一病原菌所致，不可能在用药的同时，一侧好转而另一侧加重，病变此消彼长，用常见的肺炎病原体如肺炎链球菌、支原体等不好解释。另外，患者病变部位为低垂部位，在抗感染同时，效果好坏不一，因此需要注意吸入性因素导致的感染，比如反复醉酒后误吸，若是老年人，还要注意胃食管反流性疾病、吞咽功能异常等所致吸入性肺炎。肺炎反复发生，有吸收有增加，吸入肺炎是最常见的。

（2）该患者规律抗感染治疗效果不佳，而且喹诺酮类、大环内酯类、头孢菌素类均已应用，影像吸收不明显，也应注意非感染性疾病，如COP、血管炎。入院后，我们实际上还是继续按照CAP治疗的，规律应用头孢米诺，莫西沙星和甲强龙。莫西沙星应用两天后复查影像，病变开始吸收，后期莫西沙星用到12天时（激素应用10天），影像上病变吸收明显，尤其是右侧病变。很可能是激素的效果，因此，该患者非感染性疾病的可能性很大。

第二次入院（-8-5）：持续发热1个月，抗感染治疗无效……

病史（第二次入院）：

出院后5个月内，患者美卓乐减量的过程中，间断出现劳累后发热，自服扑热息痛后好转，症状相对逍遥。此后持续发热1个月，体温最高38.5℃，抗感染（西普乐+复达欣15天）治疗无效，再次入院。

体格检查（第二次入院）：

T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：/85mmHg，双肺听诊呼吸音清。

第二次住院期间完善化验检查结果：

肺通气+弥散功能测定：FVC/预：70%，DLCO/预：70%，

结论：轻度限制性通气功能障碍，轻度弥散功能障碍。

化验结果：

血常规：WBC9.6×10^9/L，S74%，HB84g/L，PLT×10^9/L

血气：PH：7.41，PaO.9mmHg，PaCO.3mmHg

CRP6.0mg/l（0-5）

支原体抗体、病毒抗体、军团菌抗体、1、3-β-D葡聚糖均阴性；

痰查结核菌阴性（连3次）

肿瘤标志物（-）

风湿三项、补体C3、C4、CTDII、CTDIII、ANCA、免疫球蛋白均正常

拟诊

社区获得性肺炎？

治疗

静脉应用哌拉西林/他唑巴坦11天，暂停激素。

于8月16日复查胸部CT提示，双肺渗出影有所吸收，左肺可见小叶间隔增厚。

黎庶教授解读

从影像来看，患者左肺病变范围有所增大，密度也有所增加，但密度不均匀，内可见多个小透光影，出现小叶间隔增厚的改变，与常见的炎症反应不同。右肺病变范围和密度交前无明显改变。从7月18日到8月2日，病变是有进展的，但是从8月2日到8月16日，这个变化没有明显进展。而且激素使用后未阻止病情再次进展，抗炎效果也不理想，感觉是个特殊疾病，例如特殊感染（如结核、真菌）或非感染性疾病（如COP、淋巴瘤）。

王秋月教授解读

从患者的表现和抗感染治疗反应来看，倾向于非感染性疾病，由于病变此消彼长，不除外COP可能。COP在临床表现上没有特异性，可以表现为持续性或间歇性发热，伴随一些呼吸道症状，但在影像学上具有「三多三少」的特点。

「三多」是指：第一影像部位多发性，双肺都有；第二多形性，它可以是斑片影、磨玻璃影、结节影，甚至后期还出现纤维化，表现为团块影，有时和肿瘤很难鉴别；第三多变性，表现为影像游走，像刚才说的此消彼长，一侧吸收了，可能在另一侧同一时间又出现了新的病灶，而且抗感染是无效的。

「三少」是指：第一少空洞，这样的病人一般病史都很长，如果是结核或真菌感染，可以出现空洞改变，但COP不出现空洞；第二少胸水，COP很少有胸腔积液，该患者病程长，如果是结核感染，在靠近胸膜的地方可能有胸腔积液；第三少蜂窝，COP属于肺间质性疾病，在后期可能会有纤维化，可以有网格影，但很少出现蜂窝影。

此外，COP还有一特点是复发性，一般COP治疗疗程长，激素治疗剂量或者疗程不够就容易复发。一般来说，COP治疗激素用量为0.5mg～0.75mg/kg，该患者使用激素治疗过程中刚开始病情的确有好转，后期体温又再次升高，但仍不能排除COP的可能，因为应用的激素剂量是不够的，另外COP治疗疗程为6～12个月，这个病人疗程也不够，因此虽然应用激素治疗后病变反复仍不能除外COP，但要确诊COP需要排除其它的因素，这就需要借助活检取病理。

除了COP，刚才提到的肺癌和肺部淋巴瘤我不太考虑，因为这个病人病变不局限在一个部位，肺癌是在一个部位随着时间推移不断地扩大，是一种增殖性病变，而此病人病变此消彼长用肺癌不好解释；而淋巴瘤可以有间歇发热、贫血，影像学可以多种多样，激素治疗短期内也可以有些效果，但淋巴瘤也是在原有病变基础上呈现缓慢进展，而此病人的病变有时还会吸收，因此用淋巴瘤也不太好解释，也需要病理结果去排除。

修订诊断

非感染性疾病：COP？淋巴瘤？细支气管肺泡癌？其他

下一步诊疗计划

建议进一步完善纤支镜下肺泡灌洗检查，经皮肺穿刺活检。

纤支镜结果：

肺泡灌洗液结果：

经皮肺活检（x）：

经皮肺活检（x）：

结论：淋巴细胞聚集，呈结节样改变，肺组织内见空泡样改变。

李庆昌教授解读

从经皮肺活检的图像上来看，这是一个炎性病变，肺泡间隔有增厚，有淋巴细胞的聚集、肺泡上皮的增生，肺泡上皮的增生可以在炎症刺激下出现，此外，在肺泡间隔里有一些空亮的细胞，因此，总体看是炎症。从肺泡灌洗液上来看，巨噬细胞是85%，结合组织学图像上的肺泡间隔内大量的空亮细胞，这些细胞往往是巨噬细胞吞噬了一些东西之后形成的，来源于巨噬细胞的可能性比较大，所以我们要







































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