CSIAPLiveCa

CSIAsia-Pacific会场速递

年2月22-24日

年2月22日~24日，先天性、结构性和瓣膜性心脏病介入治疗大会亚太分会（CSIASIAPACIFIC）在广州盛大召开。这是CSIAP大会首次在我国举行，医院、广东省心血管病研究所协办，会议将展现国际及亚太地区先天性，结构性和瓣膜性心脏病导管治疗的最新进展。

大会第一天，罗建方教授率领的心瓣膜团队带来了一台经导管主动脉瓣膜置换术联合胸主动脉腔内修复术（TAVRplusTEVAR）的手术直播。据悉，这例一站式经股动脉路径TAVR+TEVAR治疗重度主动脉瓣狭窄合并胸主动脉穿透性溃疡的术式在国际上尚未见报道。本次手术只用了1个小时，在整个过程中，心脏团队成员默契配合，以精湛的技术赢得了与会同行的一致赞誉。

罗建方教授团队手术转播中

CSIAsia-Pacific会场手术实况转播

现在让我们来回顾这个经典的病例：

LiveCase回顾与解析：医院罗建方教授团队

罗建方教授（心脏内科）

范瑞新教授（心脏外科）

李　光教授（心脏内科）

李　捷教授（心脏内科）等

患者术前资料

基本情况：77岁老年女性，因“气促2+年，加重2月”入院。

病史：合并冠心病（两支血管病变），2型糖尿病，高血压等基础疾病。

风险评估：NYHA心功能III级，STS评分2.9%，患者虚弱评分2分。

心电图提示：窦性心率，I度房室传导阻滞，左心室肥厚，ST-T段改变。

心脏彩超提示：严重主动脉瓣膜狭窄合并中度主动脉瓣反流，峰值压力阶差64mmHg，平均压力阶差40mmHg，左室射血分数LVEF：46%。

TAVRCTA分析结果

主动脉瓣瓣环直径29.7*23.7mm，瓣环周长84.6mm，面积.5mm2，主动脉窦部直径32.1mm*30.6mm*35.2mm，左心室流出道周长89.6mm，面积.5mm2。（如下图）

左侧冠脉开口高度较低9.0mm，右侧冠脉开口14.5mm。（如下图）

CTA提示患者瓣膜重度钙化，TypeI型二叶主动脉瓣，横位心，主动脉与左心室夹角67°。（如下图）

升主动脉42.8mm，降主动脉可见明显主动脉穿透性溃疡（如下图）。外周血管入路条件良好。

手术流程详解

麻醉及入路准备

全麻气管插管，通过右颈内静脉留置临时起搏器于右室，以右侧股动脉作为主入路，经皮穿刺，预置2把Proglide缝合器。主动脉根部造影可见主动脉瓣钙化影，主动脉瓣中-重度返流。

TAVR术前主动脉根部造影

TEVAR术前降主动脉造影

主动脉瓣跨瓣及球囊预扩张

送入猪尾导管至左心室，测量左室压力/12mmHg，升主动脉压力/35mmHg，跨瓣压差40mmHg。交换头端预塑形CookLunderquist超硬导丝至左心室，撤出猪尾导管。（如下图）

心脏临时起搏器快心室率起搏下启用23mmCRISTAL球囊行主动脉瓣球囊预扩张，再次行主动脉根部造影，提示球囊无腰征，并有部分造影剂渗漏。（如下图）

考虑CTA瓣环测量瓣环周长84.6mm，瓣膜中度钙化，故选择AnnularSizing作为选择瓣膜的依据，选择29mmVenusA-Plus主动脉瓣膜。

TAVR瓣膜释放过程

通过22F血管鞘置入VenusA-Plus瓣膜，并顺利过主动脉弓，跨越瓣膜，造影确定瓣膜位置,确定瓣膜Mark点与瓣环平行，逐步释放部分瓣膜，瓣膜裙边展开，保持瓣膜位置，造影提示瓣膜位置良好，开始慢速释放瓣膜，待裙边完全展开，开始次/分快心室率起搏，确保瓣膜释放过程位置稳定，继续释放瓣膜，再次造影提示位置良好，快速释放瓣膜。

TAVR-VenusA-Plus植入过程

回收置入器，瓣膜释放后因存在瓣周漏，故采用23mm球囊进行后扩张一次，术后TEE提示，支架瓣膜展开基本完全，TEE及造影提示轻度PVL。

瓣膜血流动力学效果满意。测量左心室压力/2mmHg，升主动脉压力/55mmHg，跨瓣压力＜5mmHg，手术效果满意。

TAVR-VenusA-Plus植入后

手术演示中

TEVAR手术

经右侧股动脉途径送入LifeTechAnkura28*mmm大动脉覆膜支架，支架远端定位于腹腔干开口上缘，准确定位后释放大血管支架。

TEVARLifeTechAnkura28*mm主动脉覆膜支架植入过程

再行降主动脉造影见主动脉支架贴壁良好，透壁溃疡完全隔绝，未见明显内漏，腹腔干开口未受影响，血流通畅。

TEVAR-主动脉覆膜支架植入后

患者生命体征稳定。

TAVR+TEVAR术后结果

手术团队术后合影留念

本次病例知识点解析与探讨

二叶式瓣膜分型及瓣膜选择：本次案例为中度钙化Type1型二叶瓣膜（TAVR二叶瓣膜CTA分型类型：Tri-