超声笔记经导管主动脉瓣植入术也有患者人

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Rahimtoola在年最早描述了患者-人工瓣膜不匹配（patient-prosthesismismatch，PPM）现象[1]。在过去的三十多年中，人们逐渐认识到PPM是人工瓣膜置换术后最常见的并发症，并且对患者死亡率有重要影响。目前，经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）已成为重度退行性主动脉瓣狭窄狭窄患者的重要治疗方式，然而其PPM发生率及其对于患者预后影响的研究仍处于初级阶段，本文现将TAVI术后PPM研究现状简介如下。

一、TAVI术后PPM定义

1.PPM的超声计算方式

超声心动图是PPM评估的重要工具[2]，其计算方式为基于流量守恒的连续方程法。根据左室流出道的面积（CSALVOT）与血流时间-速度积分（TVILVOT）乘积计算出每搏输出量，再除以人工主动脉瓣口的血流时间-速度积分（TVIAV），得出人工瓣有效瓣口面积（EOA），即：EOA=CSA-LVOT×TVI-LVOT/TVIAV。CSALVOT计算选择胸骨旁左心室长轴观，而TVILVOT测量则选择心尖五腔心观，取样容积置于主动脉瓣下。当存在心房颤动时，应选择性测量心率相似情况下的人工瓣口和左室流出道的血流时间-速度积分。为充分考虑瓣膜置换术后患者在身高、体重方面的个体差异，在诊断和评价PPM时引入了瓣口面积指数这一参数，用人工瓣口面积除以体表面积就可以得出瓣口面积指数（iEOA）。

既往有研究者建议使用人工瓣生产厂家提供的几何瓣口面积（GOA）计算iEOA，但GOA大小依赖于人工瓣的类型和大小，属静态的测量，多数存在高估实际瓣口面积，并且对术后血流动力学改变和临床远期效果的评价不及EOA。

2.PPM的定义

根据目前人工瓣超声评估指南[3]，TAVI术后正常iEOA＞0.85cm2/m2；重度PPM定义为iEOA＜0.65cm2/m2，iEOA介于0.65-0.85cm2/m2之间者为轻度PPM。然而，我们认为套用此标准定义TAVI术后PPM有失偏颇。

传统外科主动脉瓣置换术系将患者病变瓣叶切除，之后根据患者瓣环径大小选择合适的人工瓣，这是一种“适形”植入，且通过缝合技术减少了瓣周漏发生率；而TAVI则是通过球囊将自体病变瓣膜进行预先扩张，之后植入人工支架瓣膜。由于患者病变瓣叶并未移除，加上瓣口形状相对不规则，术后人工瓣与主动脉根部之间并未达到解剖学上的完美贴合，所以其瓣周漏发生率远远高于传统外科换瓣术，且瓣周漏的发生对于患者预后影响更大。因此，我们认为除计算iEOA外，TAVI术后PPM的定义还应涵盖瓣周漏。iEOA可通过设计更多型号的瓣膜进行规避，而TAVI术后瓣周漏则涉及材料学、技术学等诸多领域，是TAVI今后研究的重点及难点所在。

Hartman报道[4]了一例接受了外科主动脉瓣置换后的女性患者在怀孕晚期出现重度PPM而行急诊手术者。该例个案提示我们应该使用动态、发展的眼光认识PPM这一临床现象。即目前PPM是根据患者人工瓣EOA与体表面积的比值大小进行界定的，前者受患者左心室收缩功能影响，后者则与患者体重相关。此二者均系动态变化的指标，当患者左心室收缩功能改善及体重减轻时，均有可能减轻PPM严重程度，因此，在瓣膜植入术前计算患者体表面积和预期EOA，并参考瓣环径大小，综合考虑选择人工瓣型号；在TAVI术后对患者心功能及体重等进行综合管理，有可能减少PPM对预后的不良影响。

二、TAVI术后PPM发生率

目前应用于临床有两种人工支架瓣膜系统，即自膨型CoreValve支架瓣膜和球囊辅助EdwardsSapien支架瓣膜。PPM在不同研究中的发生率存在很大差异（表1）。

除用于高风险退行性主动脉瓣狭窄的患者外，TAVI还可用于外科换瓣术后生物瓣损毁者以减少人工瓣反流，即所谓“瓣中瓣”技术。与经典TAVI相比，Seiffert等[5]研究发现“瓣中瓣”技术可显著增加术后PPM发生率45.5%（5/11）。

理论上讲，TAVI所使用的人工支架瓣膜均为生物瓣，与传统外科换瓣术相比，其PPM发生率应该较低；然而由于目前两种人工支架瓣膜系统型号均较少，故而其PPM发生率较高。我们认为，TAVI术后PPM发生不仅与人工瓣叶材质、瓣环型号有关，还会受患者瓣叶钙化程度及分布、施术者熟练程度等诸多因素影响，TAVI术后PPM实际发生率尚待大宗的荟萃分析进一步证实。

表1PPM的发生率

研究对象（例）

发表时间

中度PPM（例，%）

重度PPM（例，%）

CoreValve

Jilaihavie等[6]

50

15（30%）

1（2%）

Tzikas等[7]

75

17（23%）

12（16%）

Ewe等[8]

30（18.2%）

----

EdwardsSapien

Kukucka等[9]

76（27.3%）

21（7.6%）

Clavel等[10]

50

-----

5（10%）

三、PPM对TAVI患者的影响

1.PPM对TAVI术后血流动力学的影响

PPM患者术后主动脉跨瓣压差较术前下降不明显，经过6个月的随访，与非PPM患者相比，其平均跨瓣压差更高，差异有统计学意义（16±8mmHgvs.10±4mmHg，P＜0.）。TAVI术后左心室射血分数均较术前有一定程度改善，PPM及非PPM患者相比，两组左心室射血分数并无统计学差异[11]。

左心室质量逆转方面[11]，研究证实经过6个月的随访，PPM患者左心室质量减少程度（-7.2±4.6%）较非PPM患者（-21.1±10.6%）更小，差异具有统计学意义（P＜0.）。同样地，PPM患者左心房压力降低程度（-8.0±9.7%）较非PPM患者（-26.0±10.5%）更小，差异具有统计学意义（P＜0.）。

2.PPM对TAVI术后心功能的影响

外科术后PPM对患者临床预后的影响历来存有争议。Vicchio及Concistrè等研究[12-13]发现PPM与患者生存率、生活质量、左室质量之间均无明显相关性；而另有同样的研究却提示其对患者近期及远期生存率至关重要。目前PPM对TAVI患者影响的研究较少，Tzikas等[7]对75例接受CoreValve植入的患者随访发现，伴及不伴PPM患者的术后6月纽约心功能状态不存在任何差异。另有一项研究亦证实，TAVI术后高比例的PPM发生率并未对患者术后心功能状态造成差异[14]。

目前研究认为与无PPM者相比，PPM患者临床心功能状态无明显差异，究其原因，可能有以下几点：（1）接受TAVI者，均为高龄不能耐受外科换瓣者，其基础心功能状态差，即便人工瓣成功植入，其心功能储备亦难以保证术后心功能有改善的空间；（2）高瓣周漏发生率在患者后负荷减轻的同时，却增加了前负荷。

3.PPM对TAVI术后生存率的影响

迄今为止，仍缺乏PPM对TAVI术后生存率影响的长期随访研究；仅有一项短期研究提示重度PPM可增加TAVI术后死亡率[15]。该研究的亚组分析显示，左心室射血分数＜50%时，PPM可显著增加早期（前3月）的死亡率；但在术后3月及更为远期的随访中发现，中、重度的PPM患者与不存在PPM者相比，生存率并无统计学差异。

四、研究展望

目前TAVI主要用于不具备外科换瓣条件的重度主动脉瓣狭窄患者，因此很多研究显示非PPM及PPM患者在临床预后方面差异不明显。这可能与入选患者的心功能储备较差有关。若TAVI适应证有所扩大，作为瓣膜病的常规治疗方式，而非最后的救命稻草，则其优势可能会更多地展现出来。

PPM的重要原因之一系可供选择的人工主动脉瓣型号较少，随着TAVI技术的发展，支架瓣膜必将在型号多样性、持久性及一些自身特征如自我定位、重新取回、重新定位、自膨胀时不需要快速起搏等方面得到发展。甚至在将来能够在支架瓣膜置入前，通过切割球囊将病变的主动脉瓣膜进行解剖修整。相信TAVI将会得到更为广泛的临床应用，PPM发生率的减低，也使更多的主动脉瓣狭窄患者获益。

五、小结

PPM是TAVI术后常见并发症，随着研究和认识的不断深入，其评价标准将会更加完善，其术后不良影响将会得到更加清楚的阐述，多普勒超声心动图这一方便、无创诊断与评价PPM的方法仍将继续发挥更大的作用。

参考文献

1.RahimtoolaSH.Theproblemofvalveprosthesis-patientmismatch.Circulation,,58:20-24.

2.YeJ,CheungA,LichtensteinSV,etal.Six-monthout







































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