例精图治病例眼见未必为实冠状动脉微

——“例精图治”第三届中青年医生病例演讲比赛总决赛病例之五

陈宇宁医院

　　患者男性，61岁，主因“反复胸痛5月，加重3天”入院。

现病史

　　5月前患者出现活动后胸痛，位于心前区，性质为压榨性，持续几分钟可缓解，劳累后反复发作。3天前患者上楼梯后出现胸痛不适，症状较前加重明显。

既往史、个人史

　　既往糖尿病史10余年，长期口服“拜唐苹、达美康”，血糖控制稳定，糖化血红蛋白6.0%左右。既往吸烟史30年，20支/日。否认饮酒史。否认“高血压、高脂血症”病史。婚育史、家族史无特殊。

入院查体

　　体温36.9℃，脉搏63次/分，呼吸21次/分，血压95/62mmHg。心肺听诊阴性。腹部查体无特殊。

辅助检查

　　血常规、肝肾功能、血脂、血糖、甲状腺功能、电解质、凝血功能、心肌标志物均正常。胸片无异常，静息心电图未发现异常。超声心动图未发现异常，左室射血分数62%。运动平板试验阳性，具体表现为：运动中前壁导联ST段压低明显，持续至运动后10分钟仍未恢复至基线水平（图1）。

图1.运动平板试验前、中和后的心电图变化

病例特点

老年男性；

慢性病程，近期加重；

活动后发作胸痛，休息后可缓解；

静息时无发作；

既往吸烟、糖尿病史；

运动平板试验阳性。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

NYHA心功能分级Ⅰ级

鉴别诊断

　　与其他心源性胸痛进行鉴别：①急性心肌梗死：该患者胸痛持续不超过30分钟，心肌酶不高，不支持；②肥厚型心肌病：该患者查体心脏未闻及杂音，心电图未见左室肥厚、异常Q波，不支持；③主动脉瓣狭窄：该患者既往无此病史，查体心脏未闻及杂音，不支持。

　　与其他胸痛原因鉴别：①主动脉疾病：患者入院并未表现出剧烈胸痛，既往无高血压病史，胸片未见纵膈增宽，心脏超声未见主动脉撕裂表现，故排除主动脉夹层等；②呼吸系统疾病：患者入院时无咳嗽、咳痰，D-Dimmer正常，血气分析未见氧饱和度降低，可排除气胸、肺炎、肺栓塞等；③消化系统疾病：患者无反酸、嗳气等消化道病史，可排除反流性食管炎、胃溃疡等；④胸壁疾病：患者胸痛和呼吸无明显相关，故排除肋间神经痛等；⑤精神因素：入院时无高度紧张状态，可排除心脏神经症、心理因素及神经因素所致。

诊疗经过

　　为明确诊断，行选择性冠状动脉造影，结果未见明显管腔狭窄，可见局限性斑块浸润，冠状动脉血流缓慢（图2）。因此，不支持常规冠心病诊断。那么，患者是否存在冠状动脉微循环障碍？如何进行诊断？

图2.选择性冠状动脉造影

　　年ESC稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南明确指出，微血管功能障碍是心肌缺血的发病机制之一。因此，在征得患者家属同意后，在冠状动脉造影的同时，对患者进行了冠状动脉血流储备分数（FFR）、冠状动脉血流储备（CFR）以及微循环阻力指数（IMR）的测定，结果显示CFR1.2，FFR0.87，IMR31U（图3），因此诊断为稳定性心绞痛（微循环障碍）。

图3.FFR、CFR及IMR检测

文献回顾

　　冠状动脉微循环是指心脏中由微动脉（μm）、毛细血管（平均8μm）和微静脉构成的微循环系统。当冠状动脉微循环系统受到≥1种不良因素影响出现异常后即发生冠状动脉微循环障碍（CMVD）。冠状动脉造影显示的心外膜血管及其主要分支，仅能反映CAD之冰山一角（5%），而心肌微循环是CAD诊疗中不可忽视的关键所在。据统计，我国仅有6.3%的CMVD患者得到了正确治疗。

　　~年美国国家心血管注册数据库（NCDR）对例患者的研究显示，无论阻塞性还是非阻塞性CAD患者，均存在很高比例的心绞痛或心肌缺血。年一项瑞典注册研究得出相似结论，发现超过60%的女性和30%的男性胸痛患者，冠状动脉造影显示无狭窄。年一项系统回顾和荟萃分析显示，即使给予最佳药物治疗或联合PCI后，仍有近50%的冠心病患者有心绞痛发作。

　　因此，CAD治疗现状亟待改善，这促使我们思索，从基线分析到诊疗过程是否忽视了一些问题？如为女性患者，是否疾病特点及风险被忽视或低估？针对合并糖尿病等危险因素者，如何进一步改善患者预后？从临床治疗策略角度，包括老年患者，现有治疗后心绞痛再发的真正原因是什么？如何解决？对于常规诊断方法，是否不应只 　　目前，临床已有多种有价值的方法可用于评估心肌微循环，包括无创手段如核素心肌灌注显像、磁共振成像、多排螺旋CT（MDCT）、心肌声学造影（MCE）、心电图ST段回落，以及有创检查如TIMI血流分级及校正的TIMI血流帧数（cTFC）、冠状动脉内多普勒血流测定、血流储备分数（FFR、CFR、IMR）。

　　FFR主要反映大血管状态，CFR反映整个冠状动脉系统（心外膜和微循环血管）的功能状态，正常值3~6，2.5提示微循环异常。IMR反映微血管阻力，被定义为指示剂平均传导时间与灌注压的乘积。IMR正常值多在25U，33U通常存在微循环异常。

　　年ESCSCAD指南推荐了微循环障碍治疗流程（图4）。

图4.微循环障碍治疗流程

治疗效果

　　患者血压偏低，比索洛尔起始剂量1.25mgqd，症状改善不明显，在血压及心率允许范围内，比索洛尔剂量加至2.5mgqd，仍偶有胸痛不适，较前略有改善，并逐渐增加剂量至5mgqd。调整药物治疗方案，加用尼可地尔5mgtid，患者胸痛症状明显好转。

　　出院医嘱：比索洛尔5mgqd，曲美他嗪20mgtid，尼可地尔5mgtid，阿卡波糖50mgtid，格列齐特缓释片30mgqd，阿司匹林肠溶片mgqd，阿托伐他汀20mgqn。

　　出院指导：戒烟、饮食控制、体重管理、改善生活方式。出院后随访，患者胸痛症状基本消失，日常活动不受限。出院1月后复查运动平板试验结果阴性。

诊疗体会

　　在控制冠心病症状时，需重视改善患者的长期预后；在 　　近几年来，随着大家对冠状动脉微循环的认识加深，有很多相关病例进行讨论和分享，该病例非常有代表性。首先，讲者演讲的语速和语调非常流利，口齿清楚，层次分明，详细分析了整个诊治过程，诊断非常准确。采用现代检查手段监测CFR，证实存在微循环障碍。从病例分析来看，建议首先根据症状、病史及体征做出初步诊断。然后再进行一系列检查，该病例报告的体格检查相对简单，作为低年资医生，体格检查尤其是心血管系统检查还需介绍地更充分。

　　另外，我们需确定患者胸痛的发生时间到底是劳累/上楼梯时，还是劳累/上楼梯后。若劳累/上楼梯时发生胸痛，可考虑为缺血性胸痛，加上根据患者病史如糖尿病史、吸烟史，应考虑为缺血性胸痛。大多数患者有固定的冠状动脉狭窄，并且狭窄程度在70%以上，患者才会在劳累时发生心绞痛，即缺血性胸痛。若患者病情稳定，可进一步行运动平板试验评估缺血范围，以确定是否需进行干预，该患者运动试验为阳性，需分析缺血病因。冠状动脉造影结果未见心外膜血管狭窄，考虑缺血是由小血管问题所致。最终通过检查，确定存在微循环障碍。但是，还需进一步考虑患者微循环障碍的原因。

　　作为临床医生，诊疗思维应该具有阶段性。

　　该病例是典型的劳累性心绞痛，对这类患者，我们一般不敢轻易做运动平板试验。我们多次接触此类病例，典型的劳累性心绞痛患者行运动平板试验负荷后，有些会诱发阿斯综合征发作。因此，此类患者要么使用药物治疗，要么做造影，若造影正常但仍有心绞痛，这时可进行运动平板试验。

　　丁教授已反复强调，报告患者胸痛发作时间一定要说明是活动的当时还是之后。关于尼可地尔的使用，其和钙通道阻滞剂联合、和硝酸酯类联合、和β受体阻滞剂联合，都曾开展了临床试验，但和曲美他嗪的联合未做过临床试验，所以这二者联合使用是否有益尚不确定。

（来源：《国际循环》编辑部）

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