宗永华比伐芦定用于老年三支病变合并急

『推荐理由』本病例是高缺血及高出血风险患者（GRACE评分，CRUSADE评分60分，ACT检测s），术中抗凝治疗的关键是凝血酶。比伐芦定（泰加宁?）20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂，能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；且比伐芦定（泰加宁?）与凝血酶的结合过程可控可逆。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定（泰加宁?）降低全因死亡和心原性死亡同时降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定（泰加宁?）与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。因此术者针对本病例选择比伐芦定（泰加宁?）作为抗凝方案是合理的。病史资料（女，80岁，65Kg）

就诊时间：年5月。

主诉：因“间断胸闷、胸痛3年，加重1月”入院。

现病史：患者于3年前开始于活动时出现胸闷，主要位于胸骨中下部，反复当地住院治疗，症状反复，当时曾行冠脉CTA检查提示冠脉三支病变，建议行冠脉造影检查，家属拒绝。此后症状反复发作。1月前上述症状反复发作，最长一次发作持续约30分钟缓解，心肌酶升高，医院CCU住院抢救治疗，住院期间出现呕血症状，量约ml，后未在呕血，经治疗，胸闷症状逐渐缓解，后转入我院。患者在转入我院之后反复出现急性左心衰，不能平卧，经过强化治疗后可以高枕卧位，经科室讨论后急诊行冠脉造影。

危险因素：高血压病史30年，最高达/mmHg，未规律服药及监测血压；体型略胖。

体格检查：BP/80mmHg，P89bpm，两肺呼吸音清，左肺满布湿啰音，右中下肺湿啰音，双肺多发干性啰音，心界大，心律整，无杂音，双下肢无水肿，氧饱和度96%。

实验室检查：cTnⅠ2.68ng/ml，CK-MB4.57U/L，NT-PrBNP4pg/ml；WBC3.8×/L，N77.9%，HGBg/L；Cr81μmol/L，K+3.9mmol/L，Na+mmol/L，GLU6.98mmol/L，CHO3.85mmol/L，TG0.92mmol/L，LDL2.49mmol/L；ALT27U/L，AST40U/L，CR81μmol/L，BUN3.59mmol/L，CCR50ml/min。

入院心电图：

彩色超声诊断报告：EF38%，LA39mm，RA30mm，RV28mm，LV60mm，LVPW10mm，左心增大，左室壁弥漫性运动幅度降低，二尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，左心功能降低（收缩+舒张）。

初步诊断

病症：1、冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅳ级（Killip）；2、高血压病3级，很高危；3、上消化道出血。

危险评估：GRACEScore：（高危）、CRUSADEScore：60（极高危）、ACT检测s。

用药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷片75mgqd；瑞舒伐他汀20mgqd；呋塞米20mgiv；泮托拉唑40mgivgtttid。

冠脉造影

造影时间：年5月。

造影前用药：未使用比伐芦定（泰加宁?）。

造影结果：LAD近中段CTO，可见RCA的锐缘支和PD的间隔支到LAD的侧支循环（锐缘支的Werner侧支血管分级：CC1级伴重度迂曲；PD的Werner侧支血管分级：CC0级）。

造影结果：

右冠脉造影：

术中思考

1、患者老年女性，三支病变，急性心肌梗死，反复出现急性左心衰，考虑和冠脉重度狭窄导致的心肌缺血有关，各项评分均提示高风险，因此患者风险很大，造影之后与家属再次充分沟通；

2、患者心功能较差同时合并三支病变，因此不一定能够耐受手术，术中给予主动脉球囊反搏支持；

3、患者出血评分很高，因此为防止术中使用肝素及替罗非班出血，需要使用出血风险小、安全性高的比伐芦定（泰加宁?）；

4、单纯分析患者冠脉病变，前降支重度狭窄，回旋支开口次全闭塞，然而在这种情况下左冠脉向右侧提供逆灌注，大大增加了左冠脉的负荷量；左冠脉为供血血管，右冠脉为受血血管，处理左冠脉的情况下，如果出现慢血流或者无复流造成心脏供血停止，这样是致命的；处理右冠脉的话，保证左冠脉正常供血，不影响左冠脉及右冠脉远端的供血，同时如果开通右冠脉能够大大降低左冠脉供血的压力，因此经过科室会诊后建议处理右冠脉；

5、右冠脉存在少量的前向血流，不排除近期闭塞，开通的成功率较大。

应对策略

治疗策略：PCI。

PCI策略：先尝试正向开通，如不顺利再考虑逆向。

抗凝策略及依据：比伐芦定（泰加宁?）（根据患者危险评估、循证证据及最新指南推荐）。

手术过程

手术时间：年5月。

术中用药：比伐芦定（泰加宁?）：负荷剂量0.75mg/kg，维持剂量1.75mg/(kg·h)。

手术过程（一）：微导管支撑下成功通过闭塞段，Finecross(cm)+Whisper；微导管不能通过，双导丝下扩张闭塞段，血管再通，Runthrough，BMW，1.5×15mm、2.0×15mm、2.5×15mmBostonballoon。

手术过程（二）：开通右冠脉后，分别由远及近，精确定位，植入三枚支架，3.0×23mm、3.0×23mm、3.5×23mmXIENCEPRIME药物洗脱支架。

手术过程（三）：植入支架后即刻效果，后扩张球囊进行后扩，3.0×12mm、3.5×12mmBostonballoon（后扩）。

手术结果：右冠脉最后造影结果。

PCI术后及随访

术后用药：术后双抗治疗继续，水化，胃黏膜保护剂继续使用，继续持续泵入比伐芦定（泰加宁?）。

术后应用比伐芦定（泰加宁?）的持续时间：4小时。

术后心电图：

病例总结

病例特点及应对策略：1、本例患者为老老年女性，冠脉三支病变，心功能受损严重，因此紧急情况下需要明确血管处理的先后顺序，事实证明，处理右冠脉是正确的，不管是缓解缺血症状还是减轻左冠脉压力、减少并发症方面。同时术后心电图缺血情况明显缓解；2、对于心功能不全的患者，主动脉球囊反搏在一定情况下起着很关键的作用；3、比伐芦定（泰加宁?）在高缺血风险及高出血风险的患者围手术的应用，优势明显，在有效抗凝的基础上更显著减少出血风险。

选用比伐芦定（泰加宁?）理由：比伐芦定（泰加宁?）为20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂：1、能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；2、比伐芦定（泰加宁?）与凝血酶的结合过程是可控可逆的；3、抗凝效果可预测，而且耐受性极佳；4.比伐芦定（泰加宁?）血浓度与APTT、PT和ACT正相关，相关系数（r）分别为0.77、0.73和0.8（P＜0.)；5、半衰期短，25min，停药后抗凝作用迅速减弱。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定（泰加宁?）降低全因死亡和心性死亡，同事降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定（泰加宁?）与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。

证据引用：BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式（PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3～4h），发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3～4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定的证据水平从B升高到了A。

用药体会：本中心自年开始应用比伐芦定（泰加宁?），至今已积累超过20余例应用经验。整体用药体会发现选择比伐芦定（泰加宁?）后，患者出血风险更低、术后延迟应用3~4小时不增加支架内血栓风险，更安全。《年中国PCI指南》将比伐芦定（泰加宁?）作为PCI抗凝治疗的ⅠA级别推荐。临床上，医师可根据患者个体情况推荐应用。

比伐芦定（泰加宁?）使用说明：1、泰加宁?配制简便：将一支泰加宁0.25g溶入50ml5%葡萄糖注射液或0.9%注射用氯化钠稀释液中，配成5mg/ml溶液。

2、泰加宁?可静脉注射和滴注，疗效具有可预测性。负荷剂量：PCI术前0.75mg/kg弹丸注射；持续泵入：静脉滴注1.75mg/(kg·h)至手术完毕（不超过4小时）。

3、肾功能损伤患者泰加宁用量调整参考

医师介绍

宗永华，主治医师，年毕业于医院心内科，于河南医院心内科工作至今。主要研究方向冠心病、心律失常及先心病介入治疗，心脏常见疾病的临床治疗。发表中文核心期刊文章20余篇，现在参与国家科学自然基金3项，主要从事动物造模及数据处理，同时参与论著两部。

三分钟教你看懂医院的检查报告以后别再问
输卵管粘连是什么原因该怎么办