病例讨论

病情摘要：患者女性、63岁，主因“间断胸憋气紧3月加重1周”。

现病史：患者近3个月来间断出现胸憋气紧、偶伴有咳嗽、咳少量白色粘痰、不易咳出，无血，轻度活动后胸憋症状加重，夜间有阵发性呼吸困难，端坐休息后可自行缓解，患者近一周来自感胸憋气紧症状加重、夜间入睡不能平卧、纳差、乏力、头晕、心悸于凌晨7时就诊于我院急诊科。患者自发病以来精神欠佳、食欲可，体重无明显下降、大小便正常。

既往史：患者2年前发现先天性心脏病-房间隔缺损、心功能不全，口服呋塞米片12.5mg，单硝酸异山梨酯20mg，阿司匹林肠溶片0.1，发现糖尿病2年、皮下注射胰岛素诺和灵（50R）早10U，晚10U，空腹血糖波动在9-11mol/L,餐后血糖在15-18mol/L,未规律监测血糖。

个人史：家庭主妇、2年前未做过任何相关检查。否认有吸烟饮酒不良嗜好、无手术外伤史、无药物过敏史及输血史。

查体：血压：/mmHg脉搏：88次/分呼吸：23次/分神志清楚、言语流利，双侧眼睑无浮肿、瞳孔等大等圆，大小约3mm，对光反射好，无震颤，伸舌居中、咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大、双肺呼吸音粗、有散在哮鸣音，左下肺可闻及少量湿啰音，心率88次/分，律齐，肺动脉瓣瓣区第二心音亢进固定性分裂，可闻及Ⅱ级收缩期喷射性杂音，胸骨左下缘有第三心音、吸气时增强，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢Ⅱ度可凹性浮肿

实验室检查：血细胞分析：白细胞8.1*10^9红细胞3.97*10^12血红蛋白g/L血小板*10^9；电脑急查血糖16.7mmol/L；N-端利钠肽前体（NT-ProBNP）pg/ml；尿液分析：尿潜血1+尿蛋白3+；糖化血红蛋白：10.5%

24小时尿蛋白测定：24小时尿量ml尿尿蛋白浓度1.g/L24小时尿蛋白定量测定2.38g

H-ALB（人尿微量白蛋白）50IgG免疫球蛋白34.46ug/mlβ2-MG(血)6.46ug/mlβ2-MG(尿)0.ug/ml

.胸部正侧位片报告：双侧胸廓对称、气管纵膈居中。双肺透亮度正常，双肺纹理增粗双肺门不大结构清。心影大、心胸比例大于0.5。双侧膈面光滑肋膈角变钝。

心脏彩超显示：先天性心脏病二叶主动脉瓣，主动脉瓣轻度狭窄、轻度返流，房间隔膜部膨出瘤伴房间隔缺损，房水平可见舒张期左向右分流，左房增大，升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，右心增大、肺动脉高压、肺动脉瓣轻度反流三尖瓣中重度返流LVEF=55%

治疗方案：吸氧，静点呋塞米20mg利尿、减轻心脏前负荷，前列地尔5ug、缓解肺动脉高压，莫西沙星0.4g口服、抗感染，硝酸酯类药物扩张小静脉、降低回心血流量，磷酸肌酸钠1.0g、营养心肌细胞益气复脉5.2g、改善心功能调整胰岛素剂量、控制血糖等支持治疗。

患者入院治疗2天，胸憋气紧症状明显改善、咳嗽咳痰较前缓解、夜间可平卧入睡，双下肢浮肿明显减轻。

患者在治疗第三天查房时自诉昨日夜间出现饮水呛咳、但进食米面蔬菜及粥类食品时无咳呛症状

为什么患者在治疗心衰期间突然出现饮水呛咳？如何进一步检查明确呛咳病因？该患者呛咳应该考虑何种疾病，下一步应该做何种检查。

答案明天公布！