病例分享主动脉夹层

主动脉夹层(aorticdissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂，血液经破口流入主动脉中膜，使中膜从外膜剥离，进而形成主动脉真腔与假腔的分离。由于病变部位、累及范围不同，症状和体征呈现复杂多样，缺乏特异性，临床上漏诊、误诊率极高。以下分享一例主动脉夹层病人，以加深对主动脉夹层的认识。

病例资料

患者，男，33岁，以“突发胸背部疼痛4小时”急诊入院。患者于入院前4小时前突发胸背部剧烈疼痛，呈持续性撕裂样，伴全身大汗、呼吸急促、精神烦躁、坐卧不安，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无晕厥发作。既往无类似胸背部疼痛发作史；有高血压病史，血压控制不佳，嗜烟10年，未戒。

入院查体：神志清楚，对答切题，精神烦躁，表情痛苦，右上肢血压/86mmHg，左上肢血压/89mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音；心浊音界无扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹主动脉、肾动脉区未闻及杂音；双侧颈动脉搏动正常对称，双侧桡动脉及足背动脉搏动速弱。神经系统检查未见异常。

入院急查：心电图示：窦性心动过速非特异性ST-T段改变；超敏肌钙蛋白、CK-MB未见异常；动脉血气pH7.44,二氧化碳分压39mmHg，氧分压98mmHg，钠mmol/L，钾3.4mmol/L,Lac0.9mmol/L。血常规示WBC11.2*10^9(3.5-9.5)，NE%77.5%，RBC4.43*10^12，PLT*10^9，HGBg/L；急诊彩超示：心内结构未见异常；主动脉根部扩张、降主动脉内径增宽；肝胆胰脾未见异常。

临床思维（I）

这是一个胸背部疼痛查因的病例。临床上胸背部疼痛的常见原因有：（1）胸壁疾病（如肋间神经炎、带状疱疹）（2）心血管疾病（如心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎）（3）呼吸系统疾病（如胸膜炎、自发性气胸、支气管炎）。该患者突发、急起、剧烈而持续的疼痛，且疼痛从一开始就极为剧烈，难以忍受，因此鉴别的重点在于急性心肌梗死、肺栓塞和主动脉夹层。由于患者既往无类似胸背不适表现，心电图无特性性ST-T段改变，心肌标记物无升高，可初步排除急性心肌梗死；同时该患者为年青男性，近期无骨折、创伤史，无呼吸困难、咯血、晕厥等表现，急查动脉血气无低氧血症，D-二聚体仅轻度升高，所以暂不支持肺栓塞的诊断；该患者既往有高血压病史，血压控制不佳，有吸烟等不良嗜好，且胸背部持续而剧烈疼痛特点尤为突出，加之彩超提示降主动脉内径增宽，所以高度怀疑主动脉夹层，但确诊尚有待于主动脉全程CTA检查。

诊治经过（I）

患者急诊入院后立即行心电监护，给予适度镇静、镇痛、制动，随后平车至CT室行主动脉全层CTA检查，影像表现：主动脉弓峡部及以下远端可见螺旋状内膜撕裂，并可见少量附壁血栓形成，向下累及至左侧髂总动脉起始处，于降主动脉起始处可见第一破口，大小约19.4*14.2mm，假腔大于真腔；腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉均起自真假腔，左肾动脉起自真腔，肠系膜下动脉起自假腔。诊断意见：主动脉夹层（DebakeyIII型）。

临床思维（II）

主动脉夹层的分型根据是夹层内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围。其中使用最广泛和最著名的分型是DeBakey等人提出的三型分类法：

I型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。

Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。

Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉。

Stanford大学的Daily等人提出了一种更简捷分型方法，

StanfordA型相当于DeBakeyI型和Ⅱ型，StanfordB型相当于DeBakeyⅢ型。近年来，随着腔内血管外科技术的发展，使得Stanford分型与临床手术方法关系越来越密切。

本例患者主动脉全层CTA示主动脉弓峡部及以下远端可见螺旋状内膜撕裂，一直向下累及至左侧髂总动脉起始处，因此诊断为主动脉夹层DebakeyIII型或者StanfordB型。

临床思维（III）

典型主动脉夹层患者胸背部疼痛极具特点，主要表现在：

(1)疼痛强度比其部位更有特征：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。

(2)疼痛部位有助于提示分离起始部位：前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层；颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。

(3)疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大：疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛，约70%的病人具有这一特征．并因夹层血肿范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。

(4)疼痛常为持续性：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解；有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失；若疼痛消失后又反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外破裂的危险。

诊治经过（II）

确诊主动脉夹层后，立即给予地佐辛5mg+0.9%氯化钠静脉滴注，美托洛尔针5mg静推、随后改为酒石酸美托洛尔片25mg口服、2次/天，硝普钠针50mg+5%葡萄糖50ml持续微量泵泵入，地尔硫卓针30mg+0.9%氯化钠50ml持续微量泵泵入。经过紧急处理后患者胸背部疼痛较前缓解，收缩压逐渐下降并稳定在-mmHg，心率控制在60次/分左右。

临床思维（IV）

主动脉夹层系危重急症，死亡率高，对任何可疑或已诊断为主动脉夹层患者，即应住院进行监护治疗，密切







































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