RCA到底发生了什么

病史患者为女性，52岁，因劳累后突发胸痛，持续约20分钟，伴恶心、呕吐于年1月9医院就诊。心电图、超声心动图及心肌酶学检查均未见异常，诊断为冠心病、急性冠脉综合征。冠脉造影（年1月19日）提示：左冠状动脉（LCA）管腔光滑，没有斑块。右冠状动脉（RCA）从开口至第二弯曲处呈弥漫性狭窄，远段管腔光滑，没有斑块表现（图1）。那么RCA发生了什么？痉挛？夹层？血肿？这种损害是医源性导管损伤，还是自发性？反复跟患者沟通，患者表示造影过程中没有任何症状。那么怎样处理？药物保守治疗还是直接PCI？医院，暂给予药物保守治疗。阿司匹林mg，1次/日；氯吡格雷75mg，1次/日；美托洛尔12.5mg，2次/日；辛伐他汀20mg，1次/晚。治疗8个月，反复出现发作性心前区疼痛，于年9月4日转入我院。既往高甘油三酯血症史10年余，否认高血压、糖尿病病史，无早发心血管病家族史。

图1

体格检查未见异常。辅助检查心电图。

图2

超声心动图未见室壁运动异常。冠脉造影（年9月5日）从第一弯曲至第二弯曲均有明显的夹层（图3）。图3实验室检查总胆固醇（CHO）4.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L，甘油三酯（TG）2.74mmol/L，NT-proBNP及心梗三项阴性。诊疗过程RCA到底发生了什么？是血肿，还是夹层？我个人考虑血肿。考虑到病变比较长，支架置入的数量会比较多。从造影上看，近段管腔比较光滑，没有累及开口，因此选择了SAL指引导管。使用IVUS检查，发现了远段至近段均有内膜撕裂片（即开口也有夹层）（图4）。考虑到SAL容易深插，损伤RCA开口，因此又使用了1根导丝。选择LAUNCHERSAL1.0，2根BMW导丝，直接支架置入术，依次置入3枚4.0×36mm、4.0×33mm、4.0×28mm药物洗脱支架。使用1枚4.0×15mm高压球囊后扩。年8月21日，复查造影，管腔光滑，血流良好（图5）。

图4

图5

现场问答王新国：8月前夹层目前没有影响到血流，不置入支架怎么样？药物治疗可以吗？张丽伟：如果夹层的长度很长，影响血流50%以上，根据随访结果，置入支架更加安全。当然也不除外术后坚持双联抗血小板治疗会有良好效果。但本例中，8个月后依然有内膜片漂浮，自行愈合的可能性较小，所以选择置入支架治疗。专家点评1.注射硝酸甘油症状不缓解，痉挛的原因就可以除外。本例中，近段考虑为中膜血肿，血肿当时没有导致严重狭窄，近段刚开始比较细，随访时变粗，近段血肿吸收，血肿往远段扩散，找到出口，因此中段发现明显夹层。考虑到血管相对比较粗，当时做IVUS检查可能会更好，然后指引导管尽可能回撤，有时候血肿入口在指引导管近段，看不到，既没有看到造影剂滞留，也没有看到血肿。回撤一下，造影剂可能就会进入假腔。不排除插入指引导管的时候，造成的开口撕裂，然后指引导管插进去之后，又绕开了血肿，近段整个血管都变细。处理上，由于LCX较小，冠脉呈右优势型，还是建议置入支架治疗。2.没有经验的术者使用指引导管深插常会引起痉挛，助手注射造影剂用力过大，造成内膜损伤。关于本例，我倾向考虑为医源性夹层，原因有：①自发性夹层多见于女性，纤维肌性发育不良多见，合并特殊的感染、免疫疾病，在其他血管（例如髂动脉、肾动脉）也能找到相关证据；②如果考虑自发性夹层，那么随着病因的发展（血压高、妊娠、用力等），夹层也会进展。如果是稳定性夹层，则这8个月不会像这样有明显进展。3.开口夹层，中膜血肿，血流动力学不好的情况下，不建议置入IABP。①不需要，只要置入支架，血流动力学会恢复得非常好；②无效，一旦循环崩溃，根本没有感知；③有害，耽误置入支架的时间，如果倒撕裂至主动脉根部，置入IABP则是主动脉夹层的禁忌症。

本例提供者：医院医院张丽伟黄党生

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