病例分享姜宜成造影前应用替格瑞洛对P
就诊时间：年6月。
主诉：因“突发胸痛、胸闷伴气喘8天”入院。
现病史：入院前8天，无明显诱因下突发胸痛、胸闷，位于心前区，呈压迫性，持续不能缓解，伴气喘，大汗淋漓，不能平卧，医院，诊断为急性广泛前壁心肌梗死、急性左心衰竭、心原性休克，为进一步诊治转入我院治疗。
危险因素：有糖尿病病史1年；吸烟史40年，20支/天。
既往史：既往糖尿病病史1年。
个人史：吸烟史40年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压98/65mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，半卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心音中等，律齐，心率次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：2.51ng/mL；12U/L；Scr86.3μmol/L，K+4.95mmol/L，WBC8.99×/L，N75.2%，HGB.0g/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平。V1~V6导联ST段抬高，T波双向倒置。
彩色超声诊断报告：主动脉根部内径：28mm（20~37mm），左室舒张末期内径：63mm（35~55mm），左房内径42mm（17~37mm），室间隔厚度：9mm（6~11mm），右室内径：14mm；右房内径：36mm，左室射血分数：35%（面积长轴法）。提示：节段性室壁运动异常；二尖瓣关闭不全（轻到中）；三尖瓣关闭不全（轻到中）；主动脉瓣钙化并少量反流；左心增大；左心功能减低；心包积液（极少量）。
初步诊断诊断依据：突发胸痛、胸闷伴气喘，有吸烟史、糖尿病病史等危险因素，心电图、心肌标志物及心脏彩超结果提示急性广泛前壁心肌梗死改变。
病症：1.冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，KillipⅣ级，急性左心衰竭，心原性休克；2.2型糖尿病。
危险评估：既往有糖尿病史，伴心肌坏死标志物升高，且心电图ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1.阿司匹林mg负荷剂量；2.替格瑞洛mg负荷剂量；3.瑞舒伐他汀钙片20mgpoqn；4.低分子肝素钠针iuihq12h。
选用替格瑞洛理由：患者为STEMI合并糖尿病，存在心原性休克、心力衰竭，心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第二天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素0单位。
造影结果（一）：右冠开口及近段长病变，99%狭窄，远端血流TIMI2级。左前降支近中段完全闭塞，远端血流TIMI0级。
造影结果（二）：左回旋支正常，远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：右冠开口至近段长病变，99%狭窄，左前降支近中段完全闭塞，回旋支正常。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定直接做双支血管介入治疗。
手术过程手术时间：入院第二天。
术中用药：术中追加肝素0单位。
手术过程（一）：Runthrough导丝至右冠远端，BMW导丝留置在主动脉内，2.0×20mmMaverick球囊10atm预扩张右冠开口及近段病变。
手术过程（二）：在RCA近段至开口置入一枚3.5×29mmFirebird2药物支架，以14atm释放，复查造影示无明显残余狭窄。
手术过程（三）：选用Runthrough导丝通过闭塞病变，以2.0×20mmMaverick球囊进行预扩张。
手术过程（四）：支架定位，前降支置入3.0×33mmEXCEL药物支架以12atm释放，复查造影显示无明显残余狭窄。
手术总结：术前术后对比。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mg负荷剂量；替格瑞洛90mg负荷剂量；瑞舒伐他汀钙片20mgpoqn；低分子肝素钠针iuihq12h。
出院心电图：
随访结果：术后患者血压逐渐趋于稳定，心功能有所改善。术后至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变特点及其解决方案：本例患者为急性广泛前壁心肌梗死合并心原性休克、急性左心衰竭，属急高危的ACS患者，该患者发病第一时间未到能行急诊PCI医院就诊，医院予阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板，低分子肝素抗凝，并予升压药等对症支持治疗一周后转来我院行PCI术。患者此次梗死相关血管为LAD，同时合并RCA开口近段重度狭窄，选择同时处理双支血管，对纠正心原性休克及患者预后有很大益处。
抗血小板治疗选择及依据：患者病情重，血栓风险高，死亡风险高，围手术期需要确切有效的抗血小板治疗，术后一旦发生支架内血栓形成死亡风险极高。因替格瑞洛起效迅速、抗血小板作用强而稳定，显著降低支架内血栓及远期心血管死亡率。
个人用药经验及心得回顾：对于高危ACS患者早期充分应用替格瑞洛，可以很大程度预防PCI术中无复流，术后无支架内血栓形成事件发生。替格瑞洛用药注意事项：对于轻微且可以采取局部压迫或药物止血的情况，一般不需要停用替格瑞洛。对因类腺苷效应引起轻度呼吸困难，可采取观察，大多数患者在服药一月后上述症状自行消失。
病区抗血小板药物使用情况：1.应用数量：例；2.应用人群：血栓风险高的ACS患者；3.结果分析：应用替格瑞洛后，术中无复流现象明显减少，支架内血栓为零。
医师介绍姜宜成，医院心血管内科主治医师，东南大学硕士研究生学历，南京医科大学在职博士在读。年获东南大学医学院临床医学学士学位；年获东南大学医学院内科学硕士学位；年9月至今，南京医科大学心血管内科学在职博士在读；长期从事心血管病临床医疗工作，对危重病人的抢救有丰富的经验，擅长冠心病介入治疗，已独立完成冠状动脉球囊成型术和支架术0余例，多次参加国内心血管疾病诊治学术会议，并发表学术论文数篇。
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