病例分享罗建平王磊ACS遇到严重钙化

『推荐理由』这是一个值得思考的病例。71岁老年男性，急性非ST段抬高型心肌梗死入院，造影示LAD近中段严重钙化，弥漫病变，LCX弥漫病变，远段严重狭窄，RCA多处病变。该病例一波三折，第一次手术术者明显对钙化评估不足，小球囊也无法通过病变，择期行冠脉旋磨，出现了并发症——磨头嵌顿，后顺利退出嵌顿磨头，于LAD置入2枚支架。不完全统计，两次手术共用了10个球囊（包括1个切割球囊）、8根导丝、1根Gudiezilla导管，造影剂量大和曝光时间长。严重钙化病变是介入治疗的陷阱和难点，易导致器械无法通过、病变扩张不充分、球囊破裂、扩张后血管夹层撕裂、冠脉穿孔、支架脱载、支架膨胀不全、支架贴壁不良等各种并发症，尤其是冠脉穿孔和支架内血栓形成易导致院内死亡。斑块旋磨术无疑是成功处理钙化病变的“金标准”，但应更强调计划性旋磨术。而术前腔内影像指导如IVUS或OCT检查将提供更多的信息以便决定策略，而术后IVUS/OCT可充分评估支架的膨胀及贴壁情况。该病例有诸多血栓形成的高危因素，如ACS、多支病变、复杂操作、钙化严重，替格瑞洛是首选的强化抗血小板药物。病史资料（女，71岁）

患者主诉：胸痛3小时。

既往史：高血压病病史50年，最高/90mmHg；脑梗死病史8年，无明显后遗症；左膝关节置换术后5年。

体格检查：血压：/68mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率82次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未触及，双下肢未见可凹性水肿。

心电图：

胸片：

实验室检查：血常规未见异常，cTnⅠ0.ng/ml，CK-MB2.7ng/ml，MYO54ng/ml，BNPpg/ml，D-DIMng/ml。

初步诊断

病症：1.冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）；2.高血压病3级（极高危）；3.高脂血症；4.陈旧性脑梗死。

危险评估：GRACE评分。

给药情况：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利10mgqd；美托洛尔片12.5mgbid；苯磺酸氨氯地平片5mgqd；阿托伐他汀20mg1次／晚；依诺肝素60mgIH1次/12h。

冠脉造影

造影结果：

第一次手术过程

手术过程（一）：6FEBU3.5，BMWGW。

手术过程（二）：Sprinter2.0×15mm不能通过。

手术过程（三）：Sprinter2.0×15mm12atm×4s，另一Pilot50GW顺利至远端。

手术过程（四）：撤出BMW，Sprinter1.5×15mm仍有阻力。

手术过程（五）：Sprinter1.5×15mm，10~14atm×5s艰难通过，扩张5次。

手术过程（六）：原2.0×15mm球囊仍不能通过，MiniTREK2.0×15mm，12~14atm×5s。

手术过程（七）：多次扩张后，球囊仍不顺畅，决定择期旋磨。

手术过程（八）：Pilot50GW尝试LCX远端，不能通过，另一SION仍不能通过——结束。

术后心电图：

辅助检查：术后立即cTnⅠ4.12ng/ml，CK-MB30.3ng/ml；术后第一天cTnⅠ5.48ng/ml，CK-MB26.4ng/ml；术后第二天cTnⅠ2.24ng/ml，CK-MB2.5ng/ml。心脏超声：主动脉瓣退行性变，左室47mm，EF65%。

第二次手术过程

手术过程（一）：6FEBU3.5Pilot50GW经微导管更换，旋磨导丝，1.25mm磨头16万r，第3次后磨头嵌顿。

手术过程（二）：Guidezilla尝试顶住嵌顿处不能通过近段钙化，Pilot无法送至LAD远段，FielderXT无法送至LAD远段。再次尝试Guidezilla仍不能通过，M3GW送至LAD远段，MiniTREK1.2×6mm球囊16atm×5s，Sprinter2.0×12mm球囊14atm×5s，NCSprinter2.5×12mm球囊18atm×5s。

手术过程（三）：终于成功退出。

手术过程（四）：RunthroughGW，MiniTREK1.2×6mm，10atm×5s，NCTREK2.5×15mm，6~16atm×5s。

手术过程（五）：Firebird22.5×33mm，DES16atm×5s。

手术过程（六）：LAD近段扩张仍不满意，1.5mm磨头16万r再次旋磨近段3次。

手术过程（七）：2.75×10mm切割球囊8atmNCTREK3.0×15mm，16atm×5s。

手术过程（八）：Xience3.0×38mm，DES16atm×5s。

手术过程（九）：NCSprinter3.25×15mm，16atm×5s、18atm×5s后扩张。

剪断旋磨导管球囊方可进入6FGuiding。

PCI术后

术后心电图：

术后心肌标志物：术后第一天cTnⅠ17.9ng/ml，CK-MB76ng/ml；术后第二天cTnⅠ10.2ng/ml，CK-MB19.9ng/ml；术后第三天cTnⅠ11.9ng/ml，CK-MB3.7ng/ml，BNPpg/ml；术后第四天cTnⅠ4.83ng/ml，CK-MB3.7ng/ml，BNPpg/ml。

心脏超声：左室心尖部运动及收缩幅度减低，室间隔中间段及下壁中间段收缩幅度减弱，EF55%。

病例讨论

处理LAD是否正确？LADBMW导丝推送回拉困难原因？及时结束手术择期旋磨是否正确？LCX远段导丝通过困难原因？解剖因素，操作不到位，导丝选择问题？磨头嵌顿原因？再次旋磨风险时机？处理方式：球囊撬动，5in6，4in6，Guidezilla，外科？LCX是否处理？

医师介绍

罗建平，医院心血管内科主任，医院心血管内科主任，擅长心血管疑难病、急危重症、心律失常药物治疗，永久起搏器安装、冠状动脉介入治疗、外周血管介入治疗等。

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