Enblock技术治疗合并近端根升弓部主

摘要

目的

总结Enblock技术治疗合并近端主动脉瘤变(包括主动脉根部、升主动脉、主动脉弓)的StandfordB型夹层的临床疗效。

方法

年6月至年10月，20例合并近端升、弓部主动脉瘤变的StanfordB型主动脉夹层患者采用Enblock技术行全主动脉弓替换，其中男15例、女5例，年龄22～65岁，平均(40.65±13.55)岁。近端主动脉合并症包括：升主动脉瘤10例，主动脉根部瘤8例和主动脉弓部瘤2例。

结果

患者均在低温体外循环下完成手术。同期行解剖外旁路血管手术15例，Bentall手术15例，升主动脉替换5例。术后出院前均行CT血管造影(CTA)检查。手术历时(6.48±1.01)h(4.5～9.0h)，体外循环(.60±48.39)min，主动脉阻断(91.25±28.63)min(51～min)、平均选择性脑灌注(27.25±6.80)min(17～43min)，选择性脑灌注鼻咽温度(23.77±1.27)℃(21.6℃～26℃)。无手术死亡。随访时复查主动脉CTA。术后2例失访，18例随访(32.44±17.27)个月(8～60个月)。术后再次行主动脉干预2例。随访期间1死于远端主动脉破裂，其余患者无并发症。

结论

Enblock技术是一个相对简单的外科方法，对治疗合并近端主动脉瘤变的StanfordB型夹层是安全有效的。

主动脉腔内介入治疗(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)是现在公认的治疗StanfordB型主动脉夹层(B型夹层)的首选方法[1]。但是对于合并近端(根部、主动脉升主动脉、主动脉弓部主动脉瘤变的B型夹层单纯采用介入的方法并不能达到Ⅰ期治疗的目的。既往我们采用标准孙氏手术来治疗这类患者，尽管取得了良好的治疗效果，但手术操作仍比较复杂[2]。近期我们发现可以采用Enblock技术来治疗此类患者，能够简化操作。现将手术方法和治疗结果报道如下。

资料和方法

年11月至年10月，20例合并近端升/弓部主动脉瘤变的StanfordB型主动脉夹层患者接受Enblock手术治疗。其中男15例，女5例；年龄22～65岁，平均(40.65±13.55)岁；体质量指数(23.96±4.23)kg/m2。术前合并高血压16例，急性夹层、主动脉根部瘤各10例，升主动脉瘤8例，Marfan综合征、二叶主动脉瓣、肾功能不全各4例，主动脉弓部瘤2例，迷走锁骨下动脉、左椎动脉单发各1例。StanfordB夹层诊断标准[3]、急性主动脉夹层的诊断标准[1,4]、肾功能不全定义[5]、Marfan综合征的诊断标准[6]、术后早期死亡比例和呼吸系统并发症的定义[7]参考相应文献。

所有患者均在深低温[鼻咽温21.6℃～26℃(23.77±1.27)]、停循环＋顺行性选择性脑灌注下完成手术。患者取仰卧位。全身麻醉完成后，常规游离右侧腋动脉备用。经胸骨正中切口，游离三支头臂血管。经?3腋动脉、右心房、右上肺静脉建立体外循环。在降温的同时先做近端手术，如Bentall或升主动脉替换。如果还有时间可以做左颈总动脉—左锁骨下动脉转流。待鼻咽温降至25℃后，经右腋动脉5ml·kg－1·min－1选择性脑灌注，阻断三支头臂血管，远端停循环。然后经主动脉弓切口直视顺行放入术中支架血管(CronusTM，Microport，上海)。释放支架血管后，将支架血管近端的2cm长的缝合缘剪一""形，其后侧贴左颈总动脉和无名动脉开口后壁缝合，前侧贴左颈总动脉和无名动脉开口前壁缝合(图1)。缝合时注意全层、全周吻合。吻合完成后和近端重建的升主动脉远端行端端吻合(图2)。最后，用瘤壁包裹人工血管与右心房建立分流。

图1

术中支架血管与主动脉弓顶吻合方式

图2

主动脉弓远端无内漏

图3

左颈总动脉－左锁骨下动脉转流

图4

主动脉弓吻合后，主动脉弓的吻合口有近端弓部和远端弓部及左颈总动脉－左锁骨下动脉转流两处吻合口

统计学分析：采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，计数资料以例数和百分比表示。

结果

患者均成功完成手术，无术中及术后早期(术后30天)死亡。同期行解剖外旁路血管手术(左颈总动脉－左锁骨下动脉转流)15例、Bentall手术15例，升主动脉替换5例。手术4.5～9.0h，平均(6.48±1.01)h；体外循环～min，平均(.60±48.39)min；主动脉阻断51～min，平均(91.25±28.63)min；选择性脑灌注17～43min，平均(27.25±6.80)min；选择性脑灌注鼻咽温度21.6℃～26℃，平均(23.77±1.27)℃。患者术后住ICU1～8天，平均(1.55±1.67)天；术后气管插管7～h，平均(21.10±34.73)h；术后住院5～57天，平均(13.40±11.97)天。使用红细胞2～18U，平均(6.20±4.94)U，血浆0.4～1.4L，平均(0.67±0.34)L；血小板0～2U，平均(0.45±0.76)U。

术后并发肾功能不全3例，切口延迟愈合2例，截瘫、一过性脑病、近端吻合口漏、气管插管48h各1例。术后失访2例，截至年6月，18例随访8～60个月，平均(32.44±17.27)个月。随访患者于术后6个月～1年行主动脉CTA复查，1年以后根据支架远端主动脉成形情况不定时嘱患者行主动脉CTA检查(常规1年1次)。1例术后2年准备行胸腹主动脉替换时发生主动脉破裂死亡。随访期间未发现主动脉弓远端吻合口内漏(图2)。左颈总动脉－左锁骨下动脉转流均通畅，无闭塞(图3)。2例患者分别于术后18个月行胸腹主动脉替换和术后36个月行TEVAR，现均健康生存。

讨论

虽然目前公认胸主动脉腔内介入治疗(thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR)是StanfordB型主动脉夹层(简称B型夹层)的首选治疗方式[8,9]，但是由于B型夹层往往合并多种病变，单纯采用TEVAR治疗是不够的。比如本组报道的合并近端主动脉弓/升主动脉瘤变的B型夹层，如果只采用TEVAR治疗就无法消除近端病变，对患者生命的威胁并没有解除。目前国际上对B型主动脉夹层的治疗趋向于尽早积极治疗[1]。但对于B型夹层的具体治疗方案还有局限，本组报道合并近端主动脉瘤变的B型夹层尚无合理的治疗方式。

根据此类患者的病理生理和解剖特点，我们认为，对这类患者，应该尽量采用Ⅰ期治疗，即同时治疗近远端病变。从目前的治疗进展来看，这需要实施开放性手术。自孙氏手术建立以来，对此类患者我们采用标准孙氏手术治疗，也取得了良好的治疗效果[2]。但是标准孙氏手术在治疗此类疾病时，主动脉弓的吻合口多达5处：包括远端弓部与支架血管1处吻合口，头臂血管3处吻合口，和近端弓部1处吻合口。这会延长止血和手术操作的时间，增加手术难度。本医疗组发现在主动脉弓未被夹层累及、血管壁结构完整的情况下，可以采用保留头臂血管的岛状吻合法，即Enblock技术，可以简化手术。这使主动脉弓的吻合口有近端弓部和远端弓部及左颈总动脉－左锁骨下动脉转流两处吻合口(图4)。而且人工血管可以全部用残余主动脉瘤壁包裹，达到简化止血的目的。

在实施Enblock手术的过程中，我们还发现如果血管岛保留三支头臂血管的开口，即将支架血管远端吻合口做在左锁骨下动脉以远，那么会增加手术难度。因为该处术野较深，不易保证全层、全周缝合，容易发生内漏[10]。因此，我们做了一些改进：将主动脉弓远端吻合口提前至左颈总动脉和左锁骨下动脉之间，即血管岛保留无名动脉和左颈总动脉开口。加做左颈总动脉—左锁骨下动脉转流。这样可以使远端吻合变浅，吻合更加确实，减少内漏的发生。

如果主动脉弓弓壁受夹层累及、血管壁结构不完整，我们一般不推荐使用Enblock技术。因为做Enblock后壁吻合的时候，尤其是左颈总动脉开口远端的地方不容易保证全层吻合，容易发生内漏。

直视支架象鼻血管置入术的优点既往我们已经做过详细讨论[10,11]。从本组资料来看，采用术中支架血管治疗对Marfan综合征采用Enblock技术最大的顾虑是是否会发生残余主动脉壁瘤变。从本组患者的随访来看，目前为止，岛状吻合处尚未发现瘤变。但我们目前的随访时间还比较短，长期的治疗效果还有待进一步观察。

总之，Enblock技术是一个相对简单的外科方法，对治疗合并近端主动脉瘤变的StanfordB型夹层安全、有效。

参考文献

[1]

ErbelR,AboyansV,BoileauC,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases:Documentcoveringacuteandchronicaorticdiseasesofthethoracicandabdominalaortaoftheadult.TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAorticDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EurHeartJ，，35(41)：-.doi：10.3/eurheartj/ehv.

[2]

LiB,SunL,ChangQ,etal.Totalarchreplacementwithstentedelephanttrunktechnique:aproposedtreatmentfor







































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