中国瓣膜杭州吴永健TAVR

瓣周漏作为TAVR术后的严重并发症之一，严重影响患者近期生存率及远期预后。近期相关研究结果显示即使是轻度瓣周漏也将降低TAVR患者的生存率。因此，在国内TAVR技术处于发展阶段的今天，需要高度重视瓣周漏的防治。年3月30日，在杭州举办的“CHINAVALVE（HANGZHOU）”会议上，来自中医院的吴永健教授为与会专家介绍了TAVR术后瓣周漏对患者预后的影响。

瓣周漏发生机制与发生率

瓣周漏（PVL）是TAVR术后严重的并发症之一，其发生机制主要为人工瓣膜与自体主动脉根部未完全贴合，导致瓣周漏的发生。相对于外科主动脉瓣膜置换术（SAVR）采用的切除自体瓣膜再向心缝合的手术策略而言，TAVR则采用人工瓣膜附着自体瓣膜并径向外支撑的植入方式。所以目前TAVR的瓣周漏发生率较SAVR术高。

既往西方研究显示TAVR术后的瓣周漏发生率存在较大范围内的波动，报告显示TAVR术后瓣周漏的发生率在6％－59％之间，其中，大于中度瓣周漏的发生率在13％左右（0％-24％）。除此之外，不同的瓣膜选择也会影响TAVR术后的瓣周漏发生率。CHOICE研究的对照结果显示，自膨胀瓣膜瓣周漏发生率较球扩瓣更高（18.3％vs.4.1％）。这可能和自膨胀瓣膜的径向支撑力偏小有一定关系，但是随着器械的不断进步，两种瓣膜之间的差距也在不断缩小。其次，患者自身情况也是影响瓣周漏发生率的一项重要因素，近年纳入二叶式主动脉瓣研究显示，二叶瓣患者轻度瓣周漏的发生率明显高于三叶瓣患者。而针对二叶瓣患者中的raphe-type与nonraphe-type分型则尚需更多数据来证明不同分型对瓣周漏发生率的影响。年纳入欧、美、亚14个中心99例二叶瓣患者的统计研究显示，raphe-type与nonraphe-type的二叶瓣病变患者发生中度以上的瓣周漏比例无明显差异。但是Venus-A研究纳入例TAVR患者，其中三叶瓣病变患者于二叶瓣病变患者30天内瓣周漏发生率并无明显差异，这一研究的不同结果也给临床医师带来了新的思考。

瓣周漏（PVL）预测因子

瓣周漏的预测因子主要与患者病变部位形态相关，如瓣环—人工瓣膜不匹配（Undersizing）、瓣膜植入深度、瓣叶钙化程度、瓣叶钙化分布等。首先，在选择瓣膜时要有足够的oversizing比例来保证人工瓣膜与自体瓣膜的贴合程度（自膨胀瓣膜推荐平均15％的oversizing比例）。并且针对二叶式主动脉瓣植入特点要进行思考，选择合适的植入方式，合适的“着陆”区域。其次，瓣膜的植入深度要结合患者主动脉根部解剖结构多平面形成的倒置喇叭口形状考虑，并且细致考虑不同类型瓣膜的密封范围，结合瓣膜“着陆”范围、密封区域的关系，适当调整瓣膜植入高度。最后，关于瓣叶钙化方面，超声、CT等各种术前钙化积分均与瓣周漏发生率有关。钙化也可增加瓣环损伤破裂风险，使瓣周漏的处理更为棘手。我国患者的钙化程度明显高于西方，是导致瓣周漏发生的重要因素之一。

瓣周漏的测量与其对TAVR预后的影响

升主动脉造影是目前术后即刻简单易行的定性及半定量评估方式，可在术后及时根据造影结果半定量预估结果；TTE/TEE可用来定量评估反流量同时有助于分析原因，术后可酌情进行TTE/TEE来进行原因判断与定位；血流动力学压力检测与反流成反比，结果小于25时提示预后不良。

诸多研究提示，中度及以上的瓣周漏是降低短期以及长期生存率的独立危险因素，可明显增加患者再住院率、降低心脏功能恢复程度以及患者一年生存率。而对于轻度瓣周漏，有部分研究显示轻度瓣周漏会降低患者1年生存率，但仍有部分学者对这些研究中对于PVL定量标准的一致性存在质疑，所以仍需更多瓣周漏标准定量的相关数据来支持。（Figure1）

Figure1

轻度瓣周漏对患者预后的影响

如何改善瓣周漏与防治瓣周漏的思考

针对瓣周漏需要根据不同的瓣周漏原因选择不同的处理策略。如果瓣膜植入过深则需要利用抓捕器向上提拉或植入瓣中瓣；若瓣膜植入位置过浅，则需要植入瓣中瓣补救；若瓣膜选择过小则可采用后扩张进行瓣膜扩张，或植入瓣中瓣；若瓣膜展开困难则进行后扩张完全展开瓣膜；若遇到紧急情况可转外科进行治疗。在未来面对瓣周漏时，需要特别注意中国特色的二叶瓣患者，在防治瓣周漏时，如何处理不同瓣叶形态的瓣膜植入是难度最大的问题。但同时，未来更新的评估手段与瓣膜设计理念也将是防止瓣周漏的关键，近年来新一代的人工瓣膜就表现的十分优秀。

总　结

术前评估越发重要，通过多种手段了解整个病变部位、主动脉根部形态瓣环及瓣上内径、瓣叶形态及钙化分布，识别高危患者。在治疗中选择合适的瓣膜，了解瓣膜的特性、支撑力、密封范围以及“着陆”策略的选择。器械设计的不断创新，将为中国的瓣膜病患者提供更多的临床获益。

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