ST段抬高,你要PCI吗主动脉夹层病变一

患者女性，49岁，主因“突发剑下疼痛2+小时”入院。

现病史

患者2小时多前突发剑下疼痛，血压测不出，伴大小便失禁及烦躁，由外院转入我院急诊。

既往史

既往有可疑“高血压病”史。

体格检查

血压80/50mmHg，脉搏85次/分，呼吸25次/分。意识清楚，较烦躁。双上肢血压相差10mmHg。双肺呼吸音对称，未闻及干湿啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张。

辅助检查

化验检查显示，各项心肌标志物水平均明显增高（肌红蛋白ng/ml、肌酸激酶同功酶质量49.83ng/ml、肌钙蛋白T15.47ng/L）；血常规可见白细胞计数（16.39×/L）及中性粒细胞比例（91.1%）显著增高。血气分析未见低氧血症；凝血功能检查可见纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物（80mg/L）和D-二聚体（34.37mg/lFEU）水平显著增高。急诊及入院后心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，胸导联ST段广泛压低（图1）。

图1.急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，胸前导联ST段广泛压低

病史特点

概述该病例，其病史主要特点如下：49岁女性，既往有可疑高血压病史；突发剑下疼痛；低血压状态；心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，胸前导联ST段广泛压低；心肌标志物明显增高，D-二聚体增高，但无低氧血症。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性ST段抬高下壁心肌梗死、心源性休克

诊疗经过

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》推荐合并心源性休克的ST段抬高心肌梗死患者行急诊血运重建治疗，遂行急诊冠状动脉造影检查。结果发现，患者左冠状动脉未见异常（图2），右冠状动脉可见开口处到近段病变（图3）。但是，患者胸痛来势凶猛，且伴有休克、心电图改变和酶学指标增高，右冠状动脉上述病变可能无法解释病情。这使得我们重新回到起点，思索诊断是否存在问题，患者的胸痛到底归因于心肌梗死、肺栓塞还是主动脉夹层等其他疾病。

图2.造影图像：左冠状动脉

图3.造影图像：右冠状动脉开口到近段病变

进一步追问病史发现，患者此次突发剑下疼痛存在情绪激动诱因（与家人有争吵），发作时伴有双下肢感觉障碍及腰痛，但患者近期无双下肢水肿，无近期外科手术及卧床史，病程中无呼吸困难等症状。反复读冠状动脉造影图发现，右冠状动脉开口明显受压，高度怀疑存在主动脉夹层。遂行急诊主动脉CTA，发现患者确实存在StandfordA型主动脉夹层（图4），病变起始于升主动脉，并累及降主动脉、腹主动脉及左侧髂总动脉，达左侧髂内外动脉分叉处，并伴有假腔内血栓形成，且左右冠状动脉均存在开口受压变窄。确认患者存在主动脉夹层后，医院行外科手术。

图4.急诊主动脉CTA可见StandfordA型主动脉夹层

修正诊断

1、主动脉夹层（StandfordA型）

2、心源性休克

诊疗体会

急性主动脉夹层是主动脉综合征中最为凶险的疾病，临床实践中常采用Standford分型（是否累积升主动脉）指导其治疗策略选择。就临床预后而言，急性主动脉夹层发病急剧，病情较凶险。其中，StandfordA型患者2/3在急性期死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症；StandfordB型患者约75%可渡过急性期，但5年生存率仅10%~15%，大多死于瘤体破裂。主动脉夹层的诊断主要依赖影像学检查；实验室检查虽可见D-二聚体增高，若累及冠状动脉可见心肌标志物升高，若累及腹腔脏器血管可出现血清乳酸显著增高，但均缺乏显著特异性。

从相