彩色笔记心血管系统50分第六节

1、二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变，大部分散发，但也存在家族性，此时多为常染色体显性遗传。

2、风湿性心脏病中最常见的联合瓣膜病是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。

歌诀：

二哥是大侠，左房右室来，双颧隆隆现，双峰P波爱，房颤离不了。风心黏变二不全，收缩吹风左肩响，左室为大左下移。主狭风瓣退行性，主狭晕窘伴绞痛，左3右2收缩喷，瓣膜置换为最佳。

2、主要鉴别见下表：

各型瓣膜疾病鉴别(都是考点)

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

病因

我国：风湿热

女性多见

最常见的瓣膜疾病

1.我国：过去风湿性损害，现在是腱索断裂

2.发达国家：二尖瓣粘液样变性

1.先天性，风湿性，老年退行性主动脉瓣钙化

2.先天性二叶瓣畸形为最常见的先天性主狭的病因

病理生理

1.二狭→左房血进入左室受限→左房增大(压力大)→肺淤血(肺水肿)肺动脉高压→右室血进入肺循环困难→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大

2.二狭不会出现左心室肥大

二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房扩大→左室扩大→左心衰→右心衰

主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血(心绞痛)→脑缺血(晕厥)→肺淤血(呼吸困难)

临床表现

1.肺淤血致劳力性呼吸困难，首发最常见

2.支气管静脉曲张破裂导致大咯血

3.肺静脉压升高致肺水肿

1.慢性早期无症状，

2.晚期20年以上可出现左心衰症状

3.急性可致肺水肿，引起右心衰

三联征：

1.心绞痛(重度最早最常见)

2.晕厥(首发症状)剧烈运动

3.呼吸困难(8版改为心衰)

体征

1.心尖区舒张期中、晚期隆隆样杂音，递增型，局限不传导

2.房颤时，舒张晚期杂音消失

3.二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音、S1亢进

4.P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音(Graham-Steell杂音)

5.“颧红唇绀”叫二尖瓣面容

6.心界向左扩大，心腰膨出致梨形心

1.心尖部全收缩期吹风样杂音，部份伴有震颤

2.向左腋下左肩胛下传导

3.S1减弱，P2亢进、分裂，严重时可闻S3

4.腱索断裂：海鸥鸣或乐音性

5.二尖瓣脱垂：心尖及其稍内侧可听到收缩中晚期喀喇音

1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音

2.先增强后减弱，可伴震颤

3.向颈部传导

4.吸入亚硝酸戊脂后杂音增强

5.迟脉(只见于主狭)↓动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降

6.S1正常，心界正常或向左扩大

X线、超声心动图、心电图检查

1.左房大至左支气管上抬

2.左心缘变直，右心缘双房影

3.食管下段后移

4.肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象

5.超声心动图：确诊，M型超声示二尖瓣城墙样改变

超声心动图测定二尖瓣反流比值：

轻度射流面积＜4cm2

中度射流面积4-8cm2

重度射流面积＞8cm2

二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm

心导管测定平均压差：

＜25mmHg轻

25-40mmHg中

＞40mmHg重

二尖瓣口面积：

正常4-6cm2

轻度狭窄1.5-2.0cm2

中度狭窄1.0-1.5cm2

重度狭窄＜1.0cm2

脉冲多普勒和彩色多普勒敏感性%

主动脉瓣口面积3-4cm2

射速主动脉瓣口面积

＜3m/s轻度＞1.5cm2

3-4m/s中度1.0-1.5cm2

＞4m/s重度＜1.0cm2

心电图有双峰P波(二尖瓣P波)

X线特征：左室收缩时左房反向膨出

并发症

1.房颤最常见(二房)

2.急性肺水肿：重度二狭严重并发症(呼困、粉红色泡沫痰)

3.血栓栓塞：脑栓塞最常见

4.右心衰(晚期常见)

5.感染性心内膜炎(少见)

6.肺部感染(常见)

1.3/4的慢性二闭可见房颤

2.感染性心内膜炎比二狭常见

3.体栓塞较少见

4.心衰见急性早期和慢性晚期

5.二尖瓣脱垂

1.心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞

2.心脏性猝死，多见于有症状者

3.心衰，胃肠出血

4.感染性心内膜炎、体栓都少见

治疗

1.房颤：控制心室率，转复，抗凝，同步直流电复律

2.肺水肿：避免使用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸脂类

3.人工瓣膜置换术：二狭合并二闭

4.经皮球囊二尖瓣成形术：单纯二尖瓣狭窄

1.扩血管剂常用ACEI

2.外科治疗

乳头肌断裂致急性二尖瓣关闭不全时：左心室大小无明显变化，症状明显，左心房大小正常

1.伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压

2.出现心绞痛、低心排出量或心衰并发症时，要尽快手术

3.不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛

4.禁用扩血管剂，特别是ACEI

5.一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg应尽快行主动脉瓣瓣膜置换术

6.主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术或暂时改善症状以完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术

3、主动脉瓣关闭不全

歌诀：

原因之一瓣异常：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。原因之二根异常：2M夹层伴高张，强直成骨红斑疮。

主动脉瓣关闭不全考点二瓣风心心内膜；退行急感较常见；左3右2舒张响；吹风泼水叹息样；

奥佛需要亚硝酸；扩张血管紧洛尔；主瓣不全瓣膜换。

一、病因

慢性主动脉瓣关闭不全：

1、主动脉瓣本身病变：风湿性心脏病(占2/3)、先天性畸形、感染性心内膜炎、主动脉瓣黏液样变性、退行性瓣叶钙化。

2、主动脉根部扩张：Marfan综合征、主动脉夹层、高血压性主动脉环扩张、梅毒性主动脉炎、强直性脊柱炎、成骨不全、系统性红斑狼疮等。

急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎(最常见)、主动脉夹层、人工瓣膜撕裂。

二、病理生理

1、主闭→主动脉血反流入左室→左室容量负荷增加→左室扩大→每博量加大收缩压升高，射向外周血减少舒张压降低→脉压差增大→周围血管征。

2、主动脉血反流入左室→功能性二尖瓣狭窄→Austin-Flint音→肺淤血。

3、射向外周血减少→冠脉缺血→心绞痛。

三、临床表现

1、心悸：与每博量有关。

2、心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少。

3、充血性心衰：以左心衰症状为主。

四、体征

1、主动脉瓣区舒张期叹气样高调递减型杂音，向心尖传导。

2、坐位前倾呼气末时于胸骨左缘最明显，形成功能性二狭后可闻及Austin-Flint杂音，吸入亚硝酸戊脂后杂音减弱(二哥是大侠，奥佛全知----二狭和主闭的鉴别)。

3、周围血管征包括：

点头征(DeMusset征)；

水冲脉(Corrigan征)或陷落脉；

股动脉枪击音(Traube征)；

听诊器轻压股动脉闻及双期杂音(Duroziez征)；

毛细血管搏动征(Quincke征)。

五、X线超声心动图、心电图检查

1、超声心动图检查为最重要的方法。

2、X线：“摇椅式”搏动，左室增大，心界左下扩大，心腰加深凹陷，呈靴型心。

六、并发症

1、感染性心内膜炎较常见。

2、室性心律失常常见，心脏性猝死少见。

3、急性者可出现心衰，慢性晚期出现。

七、治疗

1、急性：

（1）手术治疗：瓣膜置换术为根本措施。

（2）药物治疗：静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量。也可酌情选用强心利尿和正性肌力药。β阻滞剂禁用，会抑制代偿性的心动过速。

2、慢性

（1）首选瓣膜置换术。

（2）无症状的轻中度给予内科治疗：去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量(扩张小动脉)。