健康教育致命的血管炸弹主动脉夹层

相信这个周末大家都被中科院理化所和北医三院的孕妇事件刷屏了。我们对事件进行一下简要的回顾：中科院34岁高龄孕妇杨女医院（下称北医三院）突发妊娠合并急性主动脉夹层猝死，网曝死者家属等50名医闹“占领”医院产科，“砸医院打医生，索赔万”。为什么连医院都没有及时发现病人的症状呢？急性主动脉夹层到底是一种什么疾病呢？

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很多人对主动脉夹层这个疾病感到陌生，对于这种病的危险性也没有足够的重视。事实上，主动脉夹层并不罕见，近两年的发病率呈上升趋势，被称为“人体内的血管炸弹”。其死亡率在发病后48小时内可达50%！

那到底什么是“主动脉夹层”呢？我们知道，主动脉是人体动脉的主干道，所有重要的大分支动脉都是由主动脉发出的。主动脉的壁有三层结构，由内而外依次是动脉内膜、中膜和外膜（图1）。主动脉直接受心脏泵出的血流的冲击，使其内膜承受巨大的血流压力。一旦动脉内膜出现破损，血流进入内膜下造成内膜与中外膜分离就会形成动脉壁的夹层。在血压不正常升高时，强大的血流剪切力会进一步撕开动脉内膜裂口，造成主动脉夹层的范围扩大。一旦主动脉夹层的外膜也被冲破，病人将立即大出血死亡。

图1：主动脉夹层的内膜破口与夹层

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什么人容易得主动脉夹层

动脉夹层的男女发病率之比为2?5∶1；常见的发病年龄在45?70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。主动脉夹层常见的病因有高血压、动脉硬化、马凡氏综合征、动脉炎症等，其中以高血压、动脉硬化为最常见病因。高血压患者起病10?15年后，便进入主动脉夹层的好发年龄段。近几年，我国人群高血压发病率明显升高，已达10％，患者人数高达1.2亿，并以每年三百万人以上的速度继续增长。而且我国高血压人群有两个特点：一是年轻患者比例升高，二是不稳定型高血压患者增多。这也是我国主动脉夹层发病率明显上升的主要原因。在高血压患者中，血压波动大、未获良好控制的患者与血压平稳、控制良好的患者相比罹患主动脉夹层的风险增加，严格控制血压能有效减少主动脉夹层的发生。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期尤其是在妊娠后期，血容量、心排出量增加及血压升高可能是其危险因素；另外，妊娠晚期妊娠妇女体内雌激素和孕激素处于高水平，能使主动脉发生退变，主动脉壁的弹性纤维结构完整性的受到破坏，可促使主动脉夹层的发生。

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主动脉夹层患者的症状表现

主动脉夹层患者常表现为突发的胸背部剧烈疼痛，往往伴有大汗淋漓、呼吸困难。这种疼痛在后背部常会沿着主动脉往下发展，感觉就像要把皮肤撕裂一样。这就是医学上所谓的“撕裂样疼痛”，对主动脉夹层的诊断具有重要的指导意义。由于主动脉内膜撕裂，血液就沿着缝隙流到血管的中间层——夹层，从而形成了原本不存在的腔隙——假腔。而原有的血管腔（真腔）可能被假腔压瘪，导致相应部位分支动脉管腔狭窄或闭塞，出现相应脏器供血不足的表现。比如脊髓供血受阻会出现突然的截瘫，肾脏供血受阻会出现无尿，内脏供血障碍会出现腹痛等等。动脉夹层也可以沿破口向周围发展，撕裂到颈动脉的部位，可能导致大脑供血不足；有些一直逆向撕裂到升主动脉根部、主动脉瓣膜甚至冠状动脉，导致心功能不全乃至心跳骤停。同时内膜撕裂后血液压力直接作用于动脉外膜，主动脉壁变得十分薄弱，如果不注意控制血压，夹层就可能破裂，导致大出血而死亡。

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主动脉夹层的诊断方法

近年来各种检查方法对确立主动脉夹层很大帮助，超声心动图、CT胸部主动脉造影、磁共振均可用以诊断，对考虑手术者主动脉造影可作为诊断及治疗的最佳手段。其中以“胸背部撕裂样疼痛”加心超或CT主动脉造影为诊断主动脉夹层的最有效方法，CT主动脉造影可明确主动脉夹层破口位置及假腔的情况（图2）

图2：主动脉夹层CT检查显示夹层的假腔

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主动脉夹层治疗方法

主动脉夹层是一种很凶险的疾病，死亡率很高，一旦发现必须立即手术治疗。根据夹层发生的部位，治疗方法与不同。简单地说，主动脉夹层的破口位于左锁骨下动脉以远处称之为B型夹层，破口位于升主动脉的则称之为A型夹层。

B型夹层：我们可以选择微创手术腔内支架治疗。这种术式不需要开胸或开腹，仅需在腹股沟部作一微小切口，在x线透视监视下，将内含合适规格的主动脉覆膜支架由股动脉导入，到达主动脉破口部位后，打开支架并固定在主动脉内壁，从而将动脉内膜裂口封闭。这样主动脉内的血流就会从支架内通过，而不会继续通过裂口进入假腔内，从而避免了夹层进一步发展甚至破裂的风险。而动脉假腔内的残留血液会逐渐形成血栓固定最终转化为纤维疤痕。这种腔内治疗手术时间短，创伤小，术后恢复快，许多病人术后当晚即可进食，次日即可下床活动，手术并发症发生率和死亡率均大大降低，使许多不具备耐受传统手术条件的患者能获得有效的治疗而得以延长生命。

A型夹层：急诊手术，难度非常大。因为破口已经累积升主动脉，常规的方法是做开放手术，把破裂的病变血管用人造血管换掉，但由于手术难度极大，上海乃至医院能完成，而且手术后还可能出现包括了截瘫、脑梗等多种严重并发症，给患者及其家属带来了极大的心理和生理负担！大家可能在想，那能不能A型夹层不用大手术置换血管而进腔内进行腔内支架治疗呢？医院心脏大血管外科是国家临床重点专科，在全国最早建立同期进行杂交手术的复合手术室，已在国内率先成功开展了A型夹层微创治疗，并取得了满意的疗效。随着医疗水平的进步，最近少数单位也相继开展了A型夹层的微创治疗。

温馨提示

我们提醒广大患者，尤其伴有高血压的人群，一旦出现突发的胸背痛，应及时就诊，警惕体内“血管炸弹”的引爆。

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