急性心梗休克猝死冠脉全堵hell

63岁的张阿姨，近来反复心绞痛发作，9月24日，医院认为病情医院，医院心血管外科七病区副主任田振宇。

根据当时病情，田振宇准备为其做外科搭桥手术，可就在转来的前一天，患者突发急性心肌梗死、心源性休克，血压、心跳都不稳定，病情极度危险，无法接回，接诊车辆只好空车返回。

因其家属求诊意愿强烈，十分信任田振宇，医院药物治疗病情稍微好转后，仍要求转往我院。

鉴于患者病情，在接诊的救护车上，急救大夫为张阿姨用上了IABP（主动脉内球囊反搏）和呼吸机，以最大限度稳定危重的病情。并于当日中午时分直接送入冠心病重症监护室（CCU）。

经检查发现张阿姨的前降支和右冠状动脉均%堵塞，回旋支血管狭窄95%。CCU主任赵杰娉说：“这意味着整个心脏就剩下不到半条血管在供血了，这是引发急性心梗和心源性休克的罪魁祸首。”

下午两点多，张阿姨本来病情有所稳定，但突然急转直下，血压几乎检测不到，心跳掉到30次/分钟，瞳孔变大。赵杰娉即刻组织抢救，训练有素的医护人员轮流进行心脏按压并实施其他抢救措施。

情况如此危急，应该尽快上ECMO系统，但病人病情极不乐观，ECMO的费用又相对昂贵，赵杰娉与一直守候的家属谈话，家属表示知晓可能出现的最坏情况，并完全信任大夫的判断：“我们希望全力抢救，请专家们根据病情施救。”

“有了家属的全然信任，我们就敢于去拼一次。”赵杰娉说。

体外循环主任刘海霞立刻组织人员建立ECMO通路，张阿姨病情稍微稳定下来。

此时，又到了下一个关键节点，张阿姨需要立刻急诊手术，可是风险极大，极有可能下不了手术台；而不做手术，就相当于放弃治疗。

赵杰娉紧急与心血管内科三病区主任王枫岭沟通病情并作手术准备，然后告知病人家属病情。

家属还是那句话：“我们完全信任专家的意见，希望能积极治疗。”

接力棒交到王枫岭这里，已是下午5点左右了。

在心外科、麻醉科、体外循环科等科室的精确护航下，王枫岭和该病区副主任刘新、副主任医师王磊等开始为张阿姨实施球囊扩张和支架植入术。在这么多的生命支持机器的保驾下，冠状动脉支架植入术应该是越快越好，越简单越好，越安全越好。可是该病人却是两条血管的CTO（慢性完全闭塞病变），显然是闭塞很长时间了，而且已经不同程度的纤维化和钙化了，正常情况下，开通一支闭塞血管已经很难了，而这个手术则需要在更短的时间内快速开通三个，更是难上加难。

此时，带着呼吸机的张阿姨的状态是，通过右股动、静脉穿刺连接着ECMO，通过左股动脉连接着IABP。那么，导丝只能通过桡动脉建立通道。因为血流通过ECMO进行循环，桡动脉几乎无血流，这相当于盲穿，需要极为熟练的穿刺技巧。

“这还不是最难的，最难的是前降支和右冠状动脉%闭塞，因为没有血流，手术屏幕——这相当于大夫们的眼睛——就无法显示血管，这意味着做手术就没了参照物。”王枫岭说：“如果先开通这两个血管，不仅风险太大，而且无法预知手术时长，因为患者此时的耐受手术的能力是很脆弱的。”

王枫岭决定先做回旋支：“虽然有95%的闭塞，但隐约可见血管，开通它是比较有把握的。”

张阿姨血管的闭塞段虽然没有十分明显的钙化，但纤维化严重，就好像疤痕组织一样，“比较韧”，要想顺利成功开通，就必须用像针一样锋利的钢丝穿刺通过闭塞段。但穿刺后钢丝是否会回到血管真腔，又是一个大难题。如果回不到真腔，或者万一穿破了血管，那不仅手术失败了，而且会面临更大的风险。幸运的是，当回旋支血管开通之后，其他两支血管的闭塞远段，由于其他血管的逆行灌注，隐约可现，这就给开通这两个CTO带来了巨大的信心。

在身经百战经验丰富的王枫岭主任带领下，他和他的手术团队以娴熟的技术，利用多种开通技巧和特殊器械，终于在两个小时后将闭塞血管全部开通，成功实施介入手术领域公认的最难攻克的堡垒——冠状动脉CTO。

术后张阿姨在症监护病房继续治疗。

赵杰娉说：“目前患者恢复顺利。但术后的治疗和护理是个持久战，不可掉以轻心。”

王枫岭还想向广大读者科普：象张阿姨这样几乎完全闭塞的血管，不是一朝一夕形成的，这是个缓慢的过程。患者之前一定有长期的胸痛、胸闷症状，可能没有及时或规范治疗。如果能够及时治疗，不至于把自己置于如此危险的境地。

医学科普心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。本病死亡率极高，国内报道为70%～%，及时、有效的综合抢救可增加患者生存率。

IABP（主动脉内球囊反搏）是辅助循环方法之一，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。

ECMO（体外膜肺氧和系统）在医学上就是危重病人体外心肺支持的意思。是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后，再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，使心肺得到休息，为心肺功能的恢复争取时间。这项技术目前在抢救心肺急危重患者中发挥极大的作用。

文、图：李红

审核：王枫岭杨蕊