乔彤教授覆膜支架在主髂动脉病变中的运用

近年来，血管外科的发展日新月异，尤其是血管微创技术，包括经皮腔内血管成形术和腔内修复术等技术突飞猛进，攻克了血管外科各大领域的多种难题。支架、球囊等器械的不断更新，为血管疾病的诊治带来了全新的选择。血管腔内技术的不断进步改变了血管外科疾病的治疗模式，以其创伤小、恢复快、病死率低的特点，为患者带来了新的希望。为了更好地探讨和学习血管微创技术，医院血管外科联盟主办，归创医疗、戈尔公司协办的《医院血管外科联盟血管微创技术学习班》于年3月3-4日成功举办。

本期为大家分享由南京大医院乔彤教授带来的《覆膜支架在主髂动脉病变中的运用》精彩课题，欢迎阅读！

目前主髂动脉支架主要分为两种，一种是覆膜支架（CS），一种是裸支架（BMS），根据打开方式的不同，又可进一步分为自膨式支架和球扩式支架。年发表在CatheterCardiovascInterv杂志的SCAI指南，做出了基于AIOD病变类型进行合理支架选择的推荐。其中一级推荐还是以裸支架为主，然而在年LINC会议上一些专家表达了不同的观点，与大家分享。

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指南推荐

LINC会议上有研究者提出最新收集的临床数据时与年最新SCAI指南不完全一致。尤其是在TASCC/D级病变中，在远期通畅率和改善患者症状方面，覆膜支架疗效优于裸支架，这一点在著名的COBEST试验中也得到验证。

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COBEST试验

这提示对于主髂动脉病变而言，疗效不仅与病变位置相关，更需要结合病变复杂程度进行判断。早期指南对于支架的应用主要考虑病变位置，并未考虑病变复杂程度，没有细分高风险人群，而从自膨式覆膜支架和裸支架的对比实验当中，可以看到在复杂病变的TASCC/D中，覆膜支架疗效显著优于裸支架。

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CSvsBMS疗效对比

尤其对于完全钙化病变，覆膜支架疗效更优，这点与指南推荐的使用裸支架不一致。同时临床上很多主髂动脉病变患者伴有附壁血栓，但在过去的指南中，并未在这方面进行深入探讨。

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病变部位

目前覆膜支架治疗主髂动脉病变的证据不断更新，部分证据得出了与指南相左的结果，这些争议是非常值得进行学术交流的。指南制定的本身就是不断推陈出新的结果，也是学科不断进步的见证。

主髂动脉病变的治疗方法也经历了从CERAB到VERAB的改变。CERAB技术即我们常用的DoubleD技术，在主髂动脉病变中，使用一枚主动脉支架+两枚髂动脉支架重建双侧髂动脉。DoubleD的理想状态是保持口径相同，不留间隙，避免内漏。但理想很丰满，现实很骨感（如下图），临床实际操作中很难保持两个口径完全相同。

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CERAB技术

对于这类情况，如果能够在原有覆膜支架的基础上重新调整口径就能打破僵局，然而临床往往受到器械本身的限制无法进行调整，因此这种情况下亟需新器械的出现来弥补传统DoubleD技术的缺陷。戈尔公司推出的Viabahn球扩式覆膜支架(VBX)，两端口径可调节，完美克服了此类问题，适用于主髂动脉病变。

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Viabahn球扩式覆膜支架(VBX)

Viabahn球扩式覆膜支架(VBX)的应用使得CERAB技术进一步成为了“VERAB”技术。主髂动脉病变的一大特点在于主动脉与髂动脉的口径有明显差别，而这款支架的优势在于两端可以通过不同口径的球囊扩张，使支架与管壁之间完美贴附，避免内漏。同时应用“VERAB”技术时，可以使用具有相同直径的两枚VBX覆膜支架，通过两个同尺寸的球囊同时以对吻方式进行支架后扩张形成理想的DoubleD（如下图），既拥有双侧相同口径，又减少缝隙，避免内漏。而这一优势不仅适用于主髂闭塞性病变，同样对于腹主末端的瘤样病变也可能适用。

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VERAB技术

对于长段主髂病变，首先考虑顺应性，支架需贴合扭曲柔软的血管；其次是长度，所以要兼顾支架顺应性及长度，可首选自膨式覆膜支架；对于短段需要完全密封的病变，如肾动脉病变、锁骨下动脉病变等，则要求支架定位精准，首选球扩式覆膜支架。

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临床选择

有研究者针对高风险的长段髂动脉病变，将自膨式覆膜支架与裸支架进行对比得出：在防止内膜增生、支架断裂、钙化或者预防动脉破裂方面，覆膜支架更占优势。

一项统计了-年腔内IAO的单中心回顾性研究，共入组例患者，条患肢（78例CSvs50例BMS），观察两年，将覆膜支架与裸支架进行对比得出：CS长期通畅率优于BMS，与临床基本符合。而在TASCC/D级病变中，随着时间的延长，两者差距进一步扩大，覆膜支架相较于裸支架更占优势，86.2%vs52.2%（p=.02）。

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研究结果

同时有研究发现自膨式覆膜支架在复杂TASC病变（病变总长度6cm、闭塞长度4cm、钙化75%的病变）中有着更高的一期通畅率。

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研究结果

VBXFLEX临床研究是球扩覆膜支架VBX的髂动脉临床试验，是一个多中心的单臂试验，共收集了27个中心，个病人。36个月研究结果显示，初期通畅率与免于靶病变干预率结果均非常高，fTLR为91.2%；在TASCC/D级病变中，更是达到了94.5%的一期通畅率；中位行走受损问卷(WIQ)评分改善2-3倍，取得了令人满意的疗效，也显示出了VBX覆膜支架优异的临床性能。

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VBXFLEX临床研究

综上所述：一、髂动脉病变腔内治疗依旧是临床首选，总体通畅率较高，但5年后覆膜支架明显优于裸支架，特别是对于复杂病变；二、主髂动脉病变利用新的VERAB技术，联合运用球扩和自膨覆膜支架能达到最满意的效果；三、长段髂动脉病变中越来越多证据证明自膨覆膜支架比裸支架优势更明显；四、结合不同病患的情况，应选择不同的治疗方案。

乔彤教授，南京大医院血管外科副主任、主任医师，医学博士，南京大学及南京医科大学教授、博士生导师。主要从事血管外科及腔内血管外科诊治工作及相关临床研究。目前担任卫生部脑卒中筛查与防治工程外科常委及全国中青年专家委员会委员；医院学会血管医学分会常委；中国医师协会血管外科分会血管与肿瘤组副组长；中国医师协会腔内血管学分会委员及颈动脉专业委员；中国微循环学会颈动脉学组组长；江苏省医学会血管外科分会副主委；省医师协会血管外科分会副主委；省介入医学会血管疾病组副组长。

审稿：南京大医院乔彤教授

组稿：血管资讯Yoko

责任编辑：血管资讯Oliver

视频来源：「医院血管外科联盟」血管微创技术学习班

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