病例分享王志方低血压晕厥1例

一、病例简介

病例资料：患者男性，44岁。

主诉：胸闷伴一过性晕厥3小时，加重1小时。

现病史：3小时前患者无明显诱因突然出现胸闷，家人随即给予阿替洛尔1片、速效救心丸10粒口服，服药后患者上述症状未缓解，并出现恶心呕吐1次，呕吐为胃内容物，呕吐后晕厥，伴大小便失禁。医院求治，测血压70/50mmHg，给与对症支持治疗后,经急诊转入我院。

既往史：自诉有心肌炎病史10余年，具体不详。

个人史：有青霉素药物过敏史。

二、入院检查

体格检查：T:36.8℃，P:次/分，R:18次/分，BP:84/52mmHg，SaO2:92%。急性病容，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，神志清楚，精神极差。颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音及哮鸣音。心脏大小正常，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱。神经系统查体病理反射未引出。

实验室检查

血常规:WBC:12.46×/L↑；NE%:80%↑。

血生化:

血糖:12.77mmol/L↑；胆固醇:4.51mmol/L↑；

肌酐:umol/L↑；尿素:10.4mmol/L↑。

BNP:pg/ml↑。

血气分析:

PH值:7.↓；PO2:59.6mmHg↓；PCO2:37.9mmHg；乳酸:3.8mmol/L↑。

凝血功能:D-二聚体:ng/ml↑。

肝功能、电解质、心肌酶谱、血淀粉酶、脂肪酶正常。

心电图

床旁彩超

胸腔：未见液性暗区。

心脏：主动脉窦部及升主动脉起始部扩张，考虑为动脉瘤，建议进一步复查。心包积液（局限于前心包及心尖部心包腔内）。

三、初步诊断

入院初步诊断：

1、晕厥原因待查：肺栓塞或冠心病

2、肺部感染

治疗：给与严密心电监护，吸氧，建立深静脉通路，升压、补液、纠正酸中毒、抗感染、保护心肌等对症支持治疗。

分析患者发病特点

患者的主要表现：胸闷、恶心呕吐、晕厥、低血压休克、氧饱和度低、呼吸浅快、口唇紫绀、肺部呼吸音弱、大小便失禁。

辅助检查：心电图示窦性心动过速（I导联S波、III导联和V1导联T波低平）、动脉氧分压下降、D-二聚体略高，心肌酶谱正常。

肺动脉CTA检查

肺动脉CTA检查报告

1、肺动脉未见明显栓塞征象。

2、升主动脉增粗（直径约5.8cm），提示瘤样扩张。

3、心包积液，两侧胸膜增厚，双肺炎性改变。

患者肺动脉CTA未见肺栓塞，仔细观察主动脉系统未见夹层，为进一步明确诊断，入院5小时后转入CCU继续治疗。

四、转入CCU后的情况

至CCU后复查

血气分析:PH:7.↓，乳酸:3.6mmol/L↑。

生化:尿素:13.9mmol/L↑，肌酐:umol/L↑，钾:6.31mmol/L↑。

肌钙蛋白:1.47ng/ml↑，BNP:pg/ml↑。

尿常规:红细胞:个/ul↑，潜血:1+。

心电图（.09.:15）：窦性心律，I导联S波加深。

心电图（.09.:36）：窦性心动过速，I导联S波加深。

转入CCU后患者情况

患者胸闷有所减轻，未诉胸痛，仍有恶心、纳差，24小时小便量ml。

第二天复查结果

血气分析:PH:7.↑；氧分压:73.4mmHg↓，二氧化碳分压:31.3mmHg↓。

生化:尿素:16.5mmol/L↑，肌酐:umol/L↑，钾:3.8mmol/L。

血常规:WBC:11.88×/L↑，NE:9.36×/L↑，RBC:3.93×/L↓，HB:g/L↓，肌钙蛋白:0.73ng/ml↑，CK、CK-MB正常。

复查床旁彩超

腹部彩超：肝内血管瘤，脂肪肝，双肾未见明显异常。

心脏彩超：升主动脉内径增宽，升主动脉窦部瘤样扩张，主动脉瓣大量反流。

心电图（.09.:25）：窦性心律，S1QIIITIII改变。

院内会诊

1.肾内科：考虑患者急性肾前性肾功能不全，应给予补液，避免肾脏损害药物、必要时行床旁血液净化治疗。

2.神经内科：结合患者的症状，考虑为自主神经症状，不考虑脑血管病，应继续严密观察病情变化。

五、病情变化

病人于18:00吃饭时突然出现头曚，测血压为80/56mmHg，立即平卧，液体输液加快，病人诉背部不适，复测血压/58mmHg，心率96次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部查体未见明显异常。

立即复查心脏彩超

升主动脉内径增宽

升主动脉窦部瘤样扩张

主动脉瓣大量反流

升主动脉窦部膜样回声（夹层不除外，建议进一步检查）

主动脉夹层：立即行胸、腹主动脉CTA

胸部动脉CTA+腹部动脉CTA

胸、腹主动脉CTA结论

符合主动脉夹层Ⅰ型表现。

心包腔积液，双侧胸腔积液，腹腔积液，双下肺部分膨胀不全。

最终诊断

主动脉夹层（Ⅰ型）

肺部感染

肾功能不全

转归

医院；第二天上午08:00左右，主动脉夹层突然破裂，死亡。

六、病例分析

主动脉夹层易误诊原因

主动脉夹层临床表现因受累血管的不同而复杂多变。

主动脉夹层的临床表现不典型，部分患者有轻微疼痛甚至根本无疼痛。

临床医师对主动脉夹层的认识不足,缺乏必要的警惕性。

无痛性主动脉夹层

被认为非常少见,越来越多的病例表明,主动脉夹层的临床症状较我们以前所认识的更加变化多端,通常缺乏典型的临床表现。

但无痛性夹层的诊断对于我们说是一个挑战。

至今,对于无痛性主动脉夹层的机理还没有一个合理的解释。

用“aorticdissectionandpainless”为检索语句在MEDLINE(年至今)上检索到94篇相关文献。

首发症状多种多样，包括:腹部胀满感、呼吸困难、上腔静脉阻塞综合征、晕厥、肢体麻木、无力及肉眼血尿等。

主动脉夹层低血压的原因

1、急性期多是血液突然渗入假腔中，甚至从破裂的血管中进入空腔脏器内，循环血量骤减。

2、累及主动脉瓣以致心排量降低，或累及冠脉影响心肌血供进而影响心肌收缩。

3、撕裂累及肢体动脉开口而产生脉搏不对称或无脉症。

4、部分患者发病年龄大，交感神经的反应迟钝，而强烈持久的疼痛反应使血管运动中枢受抑制，阻力血管、容量血管舒张，心排血量减少，血压下降。

病例总结

主动脉夹层病情凶险，变化迅速。

临床表现多样。

临床医师应提高警惕，加深对这一疾病的认识，尽量减少误诊的发生。

七、专家点评

本病例虽然为一例误诊病例，但由于这一个病例将来会避免其他更多的患者被误诊，也非常有意义。第一诊断为肺栓塞，但做CT后发现没有肺栓塞，立即复查心脏彩超，发现主动脉增宽，考虑为主动脉夹层，后立即行胸、腹主动脉CTA，最终诊断为主动脉夹层（Ⅰ型）。医院在急诊给患者做CTA时，尽量只打一次造影剂，同时观察动脉项、静脉项和肺动脉项，以节省更多时间，有利于更准确的诊断。

疾病信息尚完整，临床思维尚正确，诊断治疗尚规范。能够首诊发现升主动脉瘤伴夹层撕裂实属不易。主动脉夹层是一个极为容易误诊和漏诊的心内科急症，多数主动脉夹层伴随明显的血压升高，但该患者血压持续偏低。心脏彩超提示升主动脉内径增宽，升主动脉窦部瘤样扩张，主动脉瓣大量反流。

建议转院前对夹层破口进行进一步判断（比如四肢血压比较），记录用药情况，出现休克提示冠脉开口受累导致严重心肌缺血或心包压塞，应体现相应治疗细节。患者入院、转院到死亡的时间应准确记录，以便判断哪些环节的延误使结局不佳。

点评专家：

郭文怡中国人民解放军医院

郭涛昆明医院