千县万医走进平顶山多病缠身又
“千县万医”专栏
平顶山站
病例报告者：河南省医院姚彦军
病例简介患者，女，84岁，入院前1天前无明显原因突然出现胸闷、气喘、呼吸困难，症状持续性，伴头晕、恶心、四肢发凉，无呕吐，无胸痛。无大汗淋漓，无濒死感，在当地诊所就诊，诊断“心力衰竭”。给予地高辛片0.mg，症状无减轻，来我院就诊，在急诊科查心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，给予氯化钠50ml+异丙肾上腺素1mg补液，3ml/h泵入，以“心力衰竭”收住院。
既往史：否认高血压病、糖尿病史。
查体：体温35.5℃，心率54次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，神志清，精神差，双肺底可闻及湿性啰音，叩诊心浊音界不大，心律不齐，未闻及杂音，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，未触及包块，墨菲征阴性，肝、脾肋下未触及。腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。双足第一、二、三趾发黑。
心电图提示急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞。
血常规示严重血小板减少（血小板38×/L，白细胞12.5×/L，中性粒细胞82.8%）。动脉血气分析示严重代谢性酸中毒（PH=7.30，碱剩余-18mmol/L）。
肝功能、肾功能均异常（谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，尿素氮21.2μmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L），氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/ml。
甘油三酯4.25mmol/L，总胆固醇3.32mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.63mmol/L。
肌酸激酶（CK）U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌红蛋白（MYO）ng/ml，肌钙蛋白T8.06ng/ml。
心脏彩超声示阶段性室壁运动异常，双心房增大，升主动脉增宽，肺动脉主干及其分支增宽，主动脉瓣、三尖瓣少量反流，左室射血分数（LVEF）48%。
血管超声示双下肢动脉多发斑块形成。腹部超声示肝淤血，脂肪肝，胆囊壁略增厚。胸部CT示双肺炎症。
入院诊断冠心病、急性下壁心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞、心功能KillipⅡ级；肺部感染；血小板减少症；代谢性酸中毒；肾功能异常；肝功能异常；脂肪肝；双足足趾坏疽。
诊疗过程血小板减少症病因复杂，物理、化学因素（放射性同位素、苯、砷剂、抗肿瘤药物、解热镇痛药、镇静剂、抗生素、抗结核、噻嗪类药物、抗血小板聚集药物），感染性疾病（风疹、麻疹、水痘、细菌、霉菌），血液及消化系统疾病（骨髓转移瘤、再生障碍性贫血、巨幼红细胞贫血、溶血性贫血、脾功能亢进、肝硬化），其他内科疾病（尿毒症、充血性心衰、过敏性紫癜、甲状腺亢进），外科疾病（大面积烧伤、体外循环、换瓣术后）均可能导致。
考虑此患者同时存在肝肾功能异常及血小板减少，入院后给予患者休息、吸氧、扩张冠状动脉（硝酸异山梨酯、硝普钠）、利尿（呋塞米、螺内酯）、升血小板、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、改善心室重构（贝那普利）、增加心率（异丙肾上腺素）、保肝（还原型谷胱甘肽）、抗感染抗炎（哌拉西林他唑巴坦、地塞米松）、营养心肌（环磷腺苷）等治疗，并未行急诊介入手术，亦未给予抗血小板治疗及他汀类药物。
入院后经18天药物治疗，患者血小板、肝功能、肾功能均恢复正常，酸中毒纠正，肺部湿性啰音消失，心功能改善，Ⅲ度房室传导阻滞恢复，已足量应用双联抗血小板药物及他汀类药物应用，遂于行冠状动脉造影，术中见右冠状动脉（RCA）闭塞，前降支亦有病变。
拟开通闭塞RCA。因血管内存在大量血栓，虽然抽吸后仍然有血栓，故未置入支架，术后继续双联抗血小板治疗，考虑患者高龄，围手术期未应用低分子肝素及替罗非班。
入院24天后再次查冠状动脉造影，于RCA置入2枚支架，前降支置入1枚支架。后痊愈出院，给予长期阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，卡维地洛减低心肌氧耗、贝那普利改善心室重构，螺内酯利尿减轻心脏负荷等对症治疗。
临床生涯同进步
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