BMJ病例挑战反复重度主动脉瓣狭窄背后

来自意大利帕多瓦医学院的StefaniaRizzo等在BMJ杂志分享了一则病例，一位61岁的老人为何反复出现重度主动脉瓣狭窄，且出现诡异的巩膜黑色素沉着？来挑战下这个有意思的病例吧！

病史简介

男，61岁，曾因重度主动脉瓣狭窄和阻塞性冠脉粥样硬化分别行主动脉瓣置换术（SorinSolo23mm人造生物瓣膜）和多次冠脉搭桥手术。既往史显示：曾行右膝关节和髋关节置换术、血脂异常和轻度慢性肾功能衰竭。经胸超声心动图显示，重度主动脉瓣狭窄，压力梯度为98/63mmHg，主动脉瓣面积为0.7cm2。

术中可见，严重钙化的主动脉瓣和血管有广泛的蓝黑色的色素沉着。大体上看，切除的主动脉瓣尖除了黑色的色素沉着，还呈现一般的老年性退行性营养不良性钙化。（见图1A）

图1（A）手术切除下来的三块主动脉瓣尖表现为重度营养不良性钙化和蓝黑色变。（B和C）瓣尖组织学切片显示结节状钙化和非钙化瓣膜组织中出现黑色素沉着。胞内外就有色素沉着。（D）通过患者的眼睛便可清楚地看出巩膜中有黑色素沉着。

铁染色、淀粉样物质染色和过碘酸雪夫氏染色结果皆为阴性。患者住院期间，医生行仔细的体格检查发现患者的巩膜也有深蓝黑色的色素沉着（见图1D）。

解析

该病例中的患者有大关节病变和巩膜色素沉着，符合尿黑酸性褐黄病。这是一种罕见的常染色体隐形遗传病，由尿黑酸氧化酶缺失而引起的酪氨酸代谢紊乱，可导致聚合尿黑酸沉积在胶原蛋白较为丰富的组织中，病变也可牵涉到血管和瓣叶。

患者尿液颜色加深和尿液的尿黑酸检测进一步确诊了该病。治疗方面，尝试过多种药物和低蛋白饮食，效果不佳。

长期使用米诺环素（一种半合成四环素）确实可导致色素沉着在皮肤、巩膜、骨和罕见的心脏瓣膜。巨噬细胞和瓣膜相关的组织中可检测到蓝黑、黑色素染色和普鲁士蓝染色阳性颗粒。然而，该病例缺乏米诺环素的服用史，且普鲁士蓝染色阴性，这些都对鉴别诊断至关重要。

阿狄森病的高度色素沉着主要表现为皮肤和黏膜颜色变黑（由于促肾上腺皮质激素和α-黑色素细胞聚集的激素刺激黑色素细胞聚集）。当患者出现体位性低血压、电解质紊乱或者其他自身免疫性疾病时，除了考虑色素沉着病之外，应该考虑阿狄森病。

由于色素沉着病的患者心肌中铁含量过多，一般普鲁士蓝染色应呈阳性，病变并未牵涉到瓣膜。

最后，黑色素瘤不太可能，因为该病例为双侧巩膜色素沉着。虽然这种病可发生在心脏的任何地方，但很少出现瓣膜功能失常。

因此，答案为B，机智的你答对了吗？