细读教材主动脉夹层合并急性心梗

作者：杨明烽

来源：医学界心血管频道

　　人卫8版《内科学》第页在介绍主动脉夹层的临床表现时论述了合并心肌梗死的情况。“当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心肌梗死；多数影响右冠状动脉窦，因此多见下壁心肌梗死。该情况下严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发大出血，死亡率可高达71%，应充分提高警惕，严格鉴别。”

　　确实主动脉夹层合并急性心梗，那是极其危重的病情！经治医生若不幸碰到这样的病例，将面临极大的纠纷风险，其中最大的陷阱是误诊，然后是误治，结局是病人死亡。虽然病人在这样的病情下，当前国内的医疗现状下，本就存活希望渺茫，但一旦进入医疗纠纷甚至医闹或者医疗官司模式，也许就没人再 　　那如何识别如此险境并全身而退呢？第一步，从主动脉夹层累及冠状动脉的机制开始认识。（其分型见上图）

　　如果阅读过一定量的A型夹层的CT或者手术中所见，自然就会对A型夹层的第一内膜破口常位于右冠开口上方，常累及右冠有深刻认识。

　　根据Neri二百多例A型主动脉夹层的手术经验，其中二十余例合并冠脉受累，其将冠脉受累的主要情况分为三型，A型为内膜片撕裂至冠脉开口，覆盖冠脉开口；B型为冠脉本身形成假腔，假腔压闭真腔；C型为套筒样撕裂，断端闭塞。

　　不过也要指出，除了主动脉夹层累及冠脉导致心梗外，部分病例为原本就存在冠脉基础病变，在夹层发作等疼痛应激情况下，冠脉闭塞引发心梗。故也有报道B型夹层合并急性心梗的相关病例。

　　那夹层合并心梗的实际临床发生率如何呢？医院回顾了10年中他们接诊的78例主动脉夹层病例。医院没有接受大量的转诊病例，覆盖人口医院，可代表一般的发病情况。

　　78例中6例的初始诊断为急性心梗，诊断依据为症状、心电图、心肌酶谱。初始误诊的6例中：4例在入院平均64分钟时即接受了拟行急诊PCI的冠脉造影，造影中纠正了诊断，遂拟心外科急诊手术，其中2例术后存活，1例术前死亡，1例术后死亡；另2例在溶栓中纠正了诊断，心外科急诊手术后存活。

　　总体来说，医院的技术实力是可以让国内同行赞叹的，医院能提供类似的医疗效率。该报道中，作者指出了两点，一是回顾误诊的6例病例，其中4例是在胸片上可见纵隔增宽的，但未引起足够重视；二是韩国医疗规范的严格DtoB时间要求造成很难去识别夹层合并的急性心梗病例。我另指出一点，该报道中不包括该院诊断不明猝死的尸检情况，可能误诊的病例还会更多。

　　那我们如何全身而退？最重要的是减少误诊。我也回顾了一些急性主动脉夹层病例的胸片，确实发现有部分是有纵隔增宽的，但这个征象多没特异性，且相当不显著，特别是在有典型的急性心梗依据的情况下，按照目前国内急诊室的现状，是非常容易遗漏的。所以不少文献也指出，对于急性胸痛等病人，应该多、快、高质量的进行CT或心超评估。有些配备高阶CT的医院已经开始进行“胸痛三联”扫描，即打一次造影剂、一次扫描，获得冠脉CTA/主动脉CTA/肺动脉CTA。

　　心超可能更简便且节约费用，但人员要求相对更高，通过仔细的评估，对主动脉夹层、急性心梗、肺栓塞这三种胸痛最重要的病种还是有相当诊断和鉴别价值的，在此，我指出一下，医院只习惯于扫胸骨旁、剑突下声窗，其实胸骨上窝声窗在识别主动脉夹层上也很重要，如果能再扫一扫腹主动脉至股动脉，那是更佳。

参考文献：

1.Acutetypeaaorticdissectioninitiallydiagnosedwithmyocardialinfarction.

ChoiCH1,ParkCH,ParkKY,JeonYB,LeeJI.

KoreanJThoracCardiovascSurg.Dec;45(6):-5.

2.Acasereportofacutemyocardialinfarctioncon







































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