Bentall术术后PCI

病史简介

患者，男，53岁，主诉“发作性胸痛20余天，加重伴憋气10余天”入院。

患者年1月突发胸前区疼痛，呈撕裂样，无出汗、恶心、呕吐、意识丧失，医院检查；1月后又因医院检查后诊断为升主动脉夹层，转入我院心外科，入院行胸部增强CT提示主动脉夹层（DebakeyI型），完善术前检查后行bentall手术,术后4年一直规律服用华法林治疗，INR维持在2.0-3.0。20余天前患者无明显诱因出现胸痛，呈闷痛，伴出汗、咳嗽、咳痰，就诊于当地诊所，考虑为肺部感染，给予药物治疗，效果不佳；10余天前出现胸痛加重伴憋气，医院行心电图、心脏彩超检查后考虑为心肌梗死心功能不全，对症治疗效果不佳，于年2月18日转入我院。

既往高血压病史10年余，现服用依那普利，血压维持在正常范围。

辅助检查

年02月18日血常规：红细胞压积45.4%，血红蛋白g/l，血小板*/l。

年02月18日心梗三联：CK-MB5.84ng/ml↑（5.10ng/ml）Mb37ug/l（10.0~46.0ug/l）CTNI0.01ug/l（0.01ug/l）。年02月18日血肌酐：74umol/l。

年02月18日心脏彩超：机械瓣结构及功能良好，人工血管血流通畅，陈旧性心肌梗死声像图表现，不排除左室心尖部附壁血栓形成，左室功能减低，二尖瓣少量返流，LV54mm，EF45%。

入院心电图

诊疗经过

入院后给予拜阿司匹灵mgqd、波立维75mgqd、消心痛10mgq6h、倍他乐克23.75mgqd、立普妥20mgqn、速尿20mgqd、螺内酯20mgqd、华法林等常规治疗，完善各项检查，7天后行冠脉造影检查，结果显示前降支中段血管腔弥漫性狭窄，最重处约90%，可见血栓影，回旋支血管腔中段弥漫性狭窄最重处达90%，远段血管腔未见明显狭窄，术中给予2/3常规剂量(70~u/kg)的普通肝素，于前降支回旋支病变处各置入支架一枚，术后，建议给予三联抗凝三个月后，停用拜阿司匹灵，12个月后停用波立维，长期口服华法林治疗，维持INR1.8-2.5。

术前前降支

术后前降支

术前回旋支

术后回旋支

思考：

1.何为Bentall手术？

2.Bentall术后行PCI治疗的患者抗凝药物如何应用？

3.Bentall术后行PCI治疗过程中指引导管的选择依据？

讨论

一、Bentall手术，即应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉的手术。Bentall术几乎适用于所有主动脉根部瘤和DebakeyⅠ和Ⅱ型主动脉夹层且合并中—重度主动脉反流的病例，是治疗主动脉根部瘤或夹层最为有效的经典术式。

二、《长期口服华法林的患者冠状动脉支架术后抗血栓治疗专家共识》中曾指出具体的抗凝治疗方案：首先应用门诊出血危险指数评价患者的出血风险（如下表）

危险因素

评分

年龄》65岁

1

脑卒中病史

1

出血史

1

红细胞压积30％或血清肌酐.6umol/L或糖尿病

1

评分为0分时年出血风险为3％，为低危患者；评分为l-2分时年出血风险为8％-12％，为中危患者；评分为3-4分时年出血风险为30％-48％，为高危患者。

1.对于出血风险为低危和中危患者：

(1)如择期置入金属裸支架，建议术后1个月内应用三联药物治疗，即华法林(INR值2-3)+阿司匹林(≤mg／d)+氯吡格雷(75mg／d)，同时合用质子泵抑制剂；1年后长期应用华法林(INB值2-3)。

(2)如择期置入药物洗脱支架，建议术后至少应用3个月(雷帕霉素支架)或6个月(紫杉醇支架)三联药物治疗+质子泵抑制剂；3-6个月后至12个月联合应用华法林(INR值2-3)+氯吡格雷(75mg／d)，1年后长期应用华法林(INR值2-3)。

(3)急性冠脉综合征患者置入金属裸支架或药物洗脱支架，建议术后6个月内应用三联药物治疗+质子泵抑制剂；6-12个月联合应用华法林(INR值2-3)+氯吡格雷(75mg／d)，1年后长期应用华法林(INR值2-3)。

2.对于出血风险为高危的患者，建议置入金属裸支架。

(1)择期手术患者：建议术后2-4周三联药物治疗+质子泵抑制剂，2-4周后长期应用华法林(INR值2-3)。

(2)急性冠脉综合征患者：建议术后2-4周应用三联药物治疗+质子泵抑制剂；术后2-4周至12个月联合应用华法林(INR值2-3)+氯吡格雷(75mg/d)，1年后长期应用华法林(INR值2-3)。

对于出血风险相对稳定的患者，需行药物洗脱支架置入术时，根据我们的经验，可根据患者冠脉病变程度决定抗凝药物的使用，术前给予抗凝药物7天（尽量不给予负荷剂量），术中给予2/3常规剂量的普通肝素，术后根据病变稳定程度应用抗凝药物，针对稳定的病变，建议给予华法林、拜阿司匹灵、波立维三联应用一个月，华法林+波立维应用至12个月，长期口服华法林，维持INR（1.8-2.5）；不稳定及复杂病变，建议给予华法林、拜阿司匹灵、波立维三联应用三个月，华法林+波立维应用至12个月，长期口服华法林，维持INR（1.8-2.5）。

三、患者6年前曾因Ⅰ型主动脉夹层行bentall术，更换的人工血管直径为2.8cm，较正常的升主动脉内径（3.5-4.0cm）缩小。主动脉缩窄的患者常用的指引导管：㈠左冠病变：JL3.5、AL0.75、AL1.0、XB3.5、EBU3.5；㈡右冠病变：JR3.5、AR1.0、XBRCA3.5。根据以上原则及经验，该患者术中选择EBU3.5的指引导管顺利完成手术。