热门认识一下主动脉夹层

热门，认识一下主动脉夹层！

编者：

主动脉夹层，这个话题，本身就是有些沉重的。很多病人不是由于医生治不了，而是人为因素拖延及其他原因此错过手术最佳时机。

心脏手术那些事儿

2015年◎春

主动脉夹层到底有多凶险？

首先分享一篇文章：

很多专家说，主动脉夹层病发早，年轻，所以要植入支架，至于有没有严谨的医学研究来论证此点的优势，我只能坐等。

我在台湾学习时，科主任抱怨说，外科的人总是捉住开刀这一点，而不是CARE病人。这类不CARE病人的氛围，在大陆，太浓了，由于大家都在鼓励如此，包括患方。找个有CARE你苗头的医生吧，并鼓励他延续CARE你吧，祝各位好运。

A型主动脉夹层致死率极高，如果没有医生的救治，病发后能活过一周的病例少见，一个简单的总结是，病发后，每过一小时死亡1%，到第四天结束的时候，大部分病人已死亡。别以为暂时血压、心律安稳，人能说能动，就万事大吉，然后1想到手术的风险又这么大，就拖，不决断，很多病人就是在这个怀疑、犹豫的进程中，生命就突然终结了。如果心跳、呼吸已停止，我不建议对这样的“死尸”伪装继续抢救，这是你对亲人的一种不敬。

基本的救治是控制血压，如有条件应尽早进行手术。如果你没有更好的选择，医院等等，医院说，有手术能力，哪怕据医院开这类手术，病人全部死亡，在经济条件允许下，也建议你搏一下。没时间讨论会不会“人财两空”，因为人已基本是空了，如果你接受财也空，建议你拉大半个已入鬼门关的亲人一把。固然，以现在卑劣的医疗环境，如果你心不够诚、意不够决，抱歉，医生没法冒着巨大的纠纷风险去做1台足以让自己累瘫倒的手术，这是真正可以够得上血战、死战，最后有相当战死可能的生死大战。在这样的情形下，如果背后还有冷枪的可能，请问你会冲上去吗？（我承认，我不会，我有家人，我还有明天，由于怕冷枪，我自己就亲历了很多生命是如何逝去的。）

在死神眼前，没必要去讨论手术方案，到底哪种好，以上是可能做的手术内容，如果医生答应你做，已是荣幸，如果活着出手术室了，那是非常荣幸。

一般不会对腹主动脉等作同期的处理，除非确切非常有必要，由于上诉手术内容已足够是对病人和医生的挑战了，而且大部分顺利扛过手术关的病人基本能度过这个生死关，已到达救急的目的，再多做，结果极可能会是战死。如果确有必要，那就做二期手术，即另外再做一次手术，固然，如果病情不好，屡次也是有可能的，如果你想继续反抗死神的安排的话。

最后提示那些完善主义者和有杞人忧天偏向的术后患者，你残留的腹部夹层或其他病变，其实不一定要处理，只是务必要复查，按医嘱进行药物医治，就当自己现在是得了高血压一样的慢性病。

我一直认为，医疗决定是医患双方共同作出的，患方具有决定权，所以其最少也应承当一半，医生只是提供帮助。医嘱真的不是命令，你可以权衡后决定，但别忘了权衡背后的。

生命的价值是生活，而不是活着！祝各位安好！

（转自好大夫）

以上观点仅是《好大夫》选文作者个人意见。由此可见一斑，主动脉夹层是非常凶险的，时间就是生命绝不夸大，而且还可能面临人财两空的结局。站在科普的角度，将基本知识介绍一下。

什么是主动脉夹层？主动脉有三层结构组成，分别被称作内膜、中膜和外膜。所谓主动脉夹层，是由于各种缘由致使主动脉的内膜和中膜产生破裂，动脉血流经这1裂口进入主动脉壁中间，从而使主动脉壁产生了分离。血流沿着主动脉壁向远、近端扩大，可累及胸主动脉全长乃至腹主动脉及其分支。因此，主动脉夹层的破坏性极大，被称为主动脉的“灾害性疾病”。如果将原来的动脉管腔称作真腔的话，中膜分离构成的腔隙便是假腔。真腔与假腔即构成主动脉夹层的特点。

主动脉基层的构成缘由是什么？主动脉夹层的病因很复杂，常见的有：动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤以外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。最为常见的缘由是高血压，几近所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话说，高血压的控制对主动脉夹层的预防、医治和预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的医治和预防手段。

主动脉夹层的危害？主动脉夹层起病迅速、破坏性广泛，急性期可引发主动脉破裂和脏器、肢体缺血从而致使死亡，而在慢性期，主动脉夹层可逐渐扩大构成夹层动脉瘤。随着动脉瘤直径的增加，患者夹层动脉瘤终究会破裂致使死亡。

主动脉夹层病发时以典型的撕裂样剧痛为主，虽然发病率不高，但是死亡率极高。患者若未经及时医治，死亡率为1%/小时，72小时死亡率上升至70%~80%，1周死亡率为90%~95%。

主动脉夹层的发病率是多少？文献报告主动脉夹层的发病率为每一年50~100人/10万人。而大宗尸检报告提示发病率为0.2~0.8%。我国在主动脉夹层流行病学方面的研究甚少，但临床经验提示中国大陆地区较西方国家有更高的主动脉夹层发病率。这可能与我国高血压病发病率高和高血压未得到很好的控制有关。西方主动脉夹层多发生于60岁以上的人群，男性病发平均年龄在69岁，女性病发平均年龄在76岁，男性较女性病发高2~3倍。中国夹层患者得病年龄较轻，一般在50岁左右。医院接诊的患者，不乏之间的男性患者。

主动脉夹层有何临床表现？1、胸痛：90%的患者在主动脉夹层病发时会出现突发的胸部、背部或腹部剧烈疼痛。疼痛常在作某些突发动作时出现，如提重物、打篮球，乃至打哈欠、咳嗽、用力排便等。疼痛呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，从胸骨后或胸背部向远端放射。疼痛起始的部位常提示夹层破口的部位。（注意：急性剧烈胸痛还常见于急性心肌梗塞、肺栓塞等病症，需要做相干检查并由专业医生进行鉴别）

2、高血压：是主动脉夹层患者最常见的体征。首先，该病患者多数有高血压的基础，其次，夹层构成后又会反过来进一步增高血压。

3、夹层破裂：破裂引发的大出血是夹层致死的主要原因。约有一半的患者在病发的急性期因破裂死亡，而从急性期幸存下来者，进入慢性期的会逐渐构成夹层动脉瘤，终究夹层动脉瘤也会产生破裂。破裂产生时，除上述剧烈胸痛外，还有血压下落、面色苍白、冷汗、紫绀等失血性休克的表现，和其他一些特殊表现：破裂入食道表现为呕血，破裂入气管表现为咯血，破裂入心包表现为心包填塞，破裂入胸腔表现为呼吸困难等。

4、脏器及肢体缺血表现：除破裂，夹层的另外一危害就是影响主动脉分支血管的供血，包括大脑、心脏、肠管、肾脏、下肢等，可以造成这些脏器的缺血、功能障碍乃至功能衰竭。常见的有脑梗、心梗、腹痛、黄疸、便血、少尿或无尿及下肢严重缺血等。

如何诊断主动脉夹层？多种特殊检查可以用来诊断主动脉夹层。比如：胸片可以看到主动脉球扩大、纵膈增宽，但胸片不能作为夹层的确诊手段。增强CT是诊断主动脉夹层的经常使用手段。具有安全、简单、准确、经济的特点。因此增强CT在主动脉夹层的诊断和术前评估两方面都具有重要的价值。磁共振血管成像（MRA）也是诊断主动脉夹层的好方法，但MRA图像稍模糊，尤其是在丈量血管内径上不够精确。经食道超声（TEE）是诊断主动脉夹层安全、无创、灵敏性和特异性高的好方法，能够非常准确、快速的对主动脉夹层做出诊断，其缺点是在急诊病情不稳定的患者没法顺利完成该操作，另外由于气管的干扰对弓部及其分支血管的视察有一定局限性。同时TEE不能视察腹主动脉夹层及裂口。数字减影血管造影（DSA）是诊断主动脉夹层的有效手段，但由因而有创检查且价格昂贵，因此DSA技术更多的是被运用在主动脉夹层的腔内医治技术当中。

目前，主动脉夹层的医治方法？主动脉夹层的外科医治方法有传统外科手术医治和腔内医治两种方法。

主动脉夹层传统外科手术被认为是心血管外科最复杂、风险最大的手术，没有任何一个医生可以保证100%成功，但不手术患者死亡率更高。由于患者主动脉血管随时会破裂（血管破裂后患者会在几分钟以内死亡），因此对破裂风险高的主动脉夹层，一旦确诊，只要没有手术禁忌症，应当尽快进行手术。该方法虽然创伤较大，但效果确切。

腔内医治主动脉夹层的目的是避免瘤体破裂和改良脏器供血。手术不需开胸或开腹，仅需通过大腿根部px长的小切口，在X-线透视监视下，将装有移植物（支架型血管）的输送装置，由股动脉导入，到达病变主动脉部位后，将移植物释放并撑开固定于裂口两端的主动脉壁内，从而封闭裂口，避免了高速血流延续冲击假腔。该方法创伤相对较小，恢复快，但有些部位的主动脉夹层没法实行该技术医治。

总之，两种医治方法各有自己的优势和不足，适用于不同的患者，对具体的患者，哪种医治方法更适合，需要专科医生根据病人的具体病情做出分析、判断和建议。

主动脉夹层复查事项？医院经验，不管是得了哪种类型主动脉夹层，也不管是接受了哪种医治方法，主动脉夹层患者出院后仍需要密切视察病情变化。一般每隔6个月建议其做主动脉增强CT，以了解血管病变进展情况。由于每一种医治方案都不可能把主动脉的所有病变全部完成干预处理，能干预医治的仅仅是最容易破裂的部位，其他未干预医治的部位后期有可能会夹层进展或局部扩大，如果夹层继续进展或局部扩大到达一定程度或速度，就需要再次进行医治。所以对该疾病，定期复查尤其重要。

主动脉夹层术后生活注意事项？主动脉夹层手术后的患者，医院开的健康处方是：

短期内尽可能不要做剧烈运动。在术后三个月到半年以内，患者尽可能还是要处于一个比较安稳的状态，使人工血管或是支架能与本身血管充分贴合。同时注意定期随诊，视察一般身体状态并了解夹层的转归情况，病变是不是有进展、原来的假腔是不是封闭和支架位置是不是移动等。同时做到：

1、控制血压及心率遵医嘱规律口服降压药物，将血压控制在正常范围内（收缩压不高于140mmHg，舒张压不高于90mmHg），特别避免血压波动．心率控制在次/分之内。

2、改良生活方式，保持适当体重，适当运动锻炼，避免剧烈运动，低盐低脂平淡饮食，避免情绪激动，积极控制血脂血糖。

3、术后3个月、6个月、1医院做血管超声或CTA检查。

半岛地区主动脉夹层患者特点有哪些？医院近几年诊治的主动脉夹层患者有100余例，来自省内各地，分析患者人群，主要来自于半岛地区，有以下特点：

1、病种以急性主动脉夹层（病发2周内）多见，常常病发突然，突发胸背部撕裂样疼痛，程度剧烈，难以忍受。

2、年龄多见于30—50岁的青壮年，体重较大（体重100千克常见），多于体力劳动或情绪激动时病发。

3、患者病发前都有明确高血压病史，且血压增高未引发重视，多数患者未规范用药控制血压。

4、急性近端主动脉夹层患者手术死亡率小于10%，多数患者一期术后仍在继续视察，不需要行二期手术，个别患者后期需要行全胸腹主动脉置换术。

基于以上特点，提示广大高血压病患者低盐饮食，规律用药，积极控制血压，尤其是青壮年、大体重患者更应当严格控制血压并适当减重，以减轻心脏和主动脉负担。

内容转载自公众号

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