主动脉夹层，你知道它有多凶险

主动脉夹层是异常凶险的疾病，患者的死亡率相当高。前段时间产生的中科院理化所女研究员在北医三院抢救无效死亡事件还记忆犹心，北医三院产科患者杨女士出现胸痛继而突发呼吸心跳骤停，经多科室联合抢救无效死亡，北医三院就此回应称，34岁的患者得了高血压合并子痫前期，判断猝死原由于主动脉夹层破裂。那末，什么是主动脉夹层？它到底有多凶险？下面请专家1说究竟。

很多人知道心梗、脑梗塞等心脑血管疾病很要命，但很少人知道主动脉夹层比这些病更凶险。主动脉夹层是一种病情凶险、进展快的急性主动脉疾病。我们所熟知的美国女排运动员海曼和我国男排运动员朱刚都死于该病。

什么是主动脉夹层——“1颗随时会引爆的不定时炸弹”

专家介绍，主动脉从心脏发出，是贯穿人体全身的大血管，为各个重要器官提供血液和营养。主动脉血管壁有内、中、外三层膜，正常情况下三层膜贴在一起，共同承受血流冲击血管的压力。可是，如果这三层膜中内膜出现裂口或溃疡，血液的冲击会将这个缺口进一步撕扯扩大，致使三层膜分离，构成假腔或血肿。不及时处理，血管壁仅剩下一层薄弱的外膜，在主动脉血流的高压冲击下，一旦破裂就会像决堤的洪水一样，患者会在数分钟死亡。所以，主动脉夹层被称为1颗随时会引爆的不定时炸弹。

主动脉夹层是主动脉壁退变和主动脉腔内血流动力学变化两者相互作用的结果，专家介绍，主动脉夹层常见的病因包括：高血压、动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、创伤、妊娠，除此之外，还有其它一些病因，例如先天性心血管疾病尤其是主动脉瓣二叶式畸形和主动脉缩窄，遗传性结缔组织异常特别是马凡综合征等。其中最为常见的缘由是高血压，几近所有的主动脉夹层患者都存在控制不佳的高血压现象。

主动脉夹层的分型和主要症状——“疼痛是急性主动脉夹层最常见症状”

主动脉夹层内膜破口位于升主动脉，扩大范围超出主动脉弓，直至腹主动脉，此型为DebakeyI型，最为常见；如内膜破口位于升主动脉，扩大范围局限于升主动脉为DebakeyII型；内膜破口位于左锁骨下动脉开口以远，扩大范围累及降主动脉为DebakeyIII型。斯坦福大学（StanfordUniversity）的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型：凡升主动脉受累者为StanfordA型（包括I型和II型）；凡病变始于降主动脉者为StanfordB型（相当于DeBakeyIII型）。

疼痛是急性主动脉夹层最常见的症状，占74%-90%，通常也是首发症状。疼痛突然发作且剧烈，难以减缓，出现为撕裂样、刀割样，最常位于胸前区，但疼痛在肩胛间区亦多见，很少放射到颈肩及手臂，这一点常可与冠心病鉴别。当夹层沿主动脉扩大，疼痛常从本来撕裂的部位移行，当疼痛向腹部乃至大腿放射时，提示夹层向远端撕裂。

急性期主动脉夹层血流动力学变化复杂，高血压患者因剧痛而有休克外貌，面色苍白，心跳加速，焦虑不安，大汗淋漓，多数原有高血压的患者起病后因疼痛使血压更高，而部份患者表现为不同程度低血压，主要原因有：假腔内血液不同程度渗漏到主动脉周围或胸腔致使失血性休克，假腔破裂出血进入心包致使心包压塞，或夹层累及冠状动脉或主动脉瓣致使急性心衰。

主动脉夹层累及主要分支血管可致使脏器缺血，引发相应症状，近端夹层者有半数可累及头臂血管，少数远端夹层可累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧上肢血压出现明显差别，或上下肢血压差距减小等血管阻塞征象，其缘由是由于夹层的假腔直接压迫动脉真腔。夹层累及无名动脉或颈总动脉向上扩大或累及肋间动脉、椎动脉可致使神经系统症状，出现昏迷，神志模糊，肢体麻痹，偏瘫乃至截瘫；累及肾动脉可引发腰痛及血尿，肾性高血压乃至急性肾功能衰竭；累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心呕吐等类似急腹症的表现和肠坏死、便血等；夹层引发纵隔血肿或胸腔积血，压迫食管、肺等组织，则出现吞咽障碍、呼吸困难、肺不张等。

上述是主动脉夹层的常见症状，由于起病急，进展快，死亡率高，因此，必须争分夺秒地尽快诊断和医治。

主动脉夹层医治方法有哪些——“药物医治、外科手术和参与医治”

急性主动脉夹层威逼生命的并发症有心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣关闭不全及心脑肾等重要脏器的缺血。因此，所有高度疑诊或确诊为急性主动脉夹层的患者必须严格卧床休息，加强监护，监测心率、血压、尿量、意识状态及神经系统的体征，保护重要脏器的功能。主动脉夹层患者需要丈量四肢血压，上肢血压有差别者以数值较高的一侧为准。一般需建立两路静脉通道,一组输入抢救用药,另外一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度，并根据血压作相应调剂，还要注意用药后的反应，周密监测心率和节律。

药物医治的核心是减缓疼痛、下降血压。剧烈疼痛本身可以加重高血压和心动过速，后者对主动脉夹层患者极其不利，因此须及时有效地止痛。所用药物均应静脉或肌内注射，以便尽快发挥药效。应周密视察疼痛变化,按脸谱评分法定时进行疼痛评估,掌握疼痛规律和疼痛减缓方法。注射药物时速度要慢，注意视察呼吸、神志，尽可能避免呼吸抑制产生。如果疼痛好转以后反复出现，提示夹层可能继续扩大，疼痛突然加重提示夹层有破裂趋势。

控制主动脉夹层的病情，充分下降血压和心率是基本更是关键。下降血压能减少主动脉壁所承受压力，能有效稳定和中断夹层的进一步分离和主动脉破裂。夹层动脉瘤产生破裂在血压控制不良的患者中明显增加，几近是血压控制良好患者的10倍。在选择降压药物时最好使用能同时下降血管阻力和抑制心脏收缩的药物。有时为了控制血压，必要时使用其他类型降压药如钙通道阻滞剂、利尿剂等药物。如主动脉夹层患者表现为明显低血压，可能存在心包压塞或主动脉破裂，则需扩容或处理心包压塞。

主动脉夹层的临床误诊率高，容易误诊为心肌梗死、肺栓塞等，所以初期处理中应格外注意，目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的医治，对急性胸痛的患者，如果怀疑有主动脉夹层的可能，不要急于溶栓和抗凝医治，否则后果不堪设想。溶栓医治可致使主动脉夹层的主动脉破裂出血，抗凝医治不利于夹层假腔内血栓形成，假腔内血栓形成对阻挠夹层进展、避免主动脉破裂具有重要意义。因此，溶栓制剂、肝素、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。

在患者情况适当稳定后，医治方式的选择主要根据夹层的类型而定。就目前的医治现状而言，对裂口位于升主动脉的StanfordA型主动脉夹层应积极外科手术目前已构成共鸣。外科手术目的是避免和避免急性心包填塞、夹层破裂出血和严重脏器缺血，同时纠正夹层致使的主动脉瓣关闭不全和冠脉受累。对StanfordB型主动脉夹层，以微创腔内隔绝医治为主。医治的手术适应症包括夹层延续扩大，表现为主动脉夹层直径快速增大、范围迅速增加、胸腔出血、疼痛没法控制，或是主动脉的主要分支，如肠系膜上动脉、肾动脉、肢体缺血。

主动脉夹层是异常凶险的疾病，传统的单一医治模式已没法满足医治的需要。目前，国际上多采取多学科协作诊疗模式（MDT）来为患者提供了全方位个体化的高质量诊疗，大大提高了危重疑问患者的生存率，极好地改良了预后。一旦病人确诊为主动脉夹层，我院便立即组织由心脏内科、心脏外科、放射参与科、血管外科、超声心电图室、重症医学科、麻醉科等科室构成的团队进行会诊讨论，根据病人具体情况，决定是守旧医治、参与医治还是外科手术医治，为患者提供规范化、个体化的最好诊疗策略，极大地保证了患者的生命安全。

主动脉夹层如何确诊——“胸背部撕裂样疼痛、血压升高、休克”

主动脉夹层患者由于病情凶险，变化快，因此，公道有效地检查、快速明确诊断就显得尤其重要。

CT血管成像（CTA）便捷而且安全，是首选的检查手段，可观察到夹层隔膜将主动脉分隔为真假两腔和主要分支血管的累及情况，同时明确主动脉根部包括主动脉窦、冠状动脉有没有受累、有没有心包积液及胸腔积液，重建图象可提供主动脉全程的2维和三维图象，假腔通常位于升主动脉右边，降主动脉左边，可呈半月形、环形，通常明显大于真腔。CTA的主要缺点是需要注射造影剂，特别是过敏体质、老年、肾功能不全患者可能会出现相应的并发症，而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图象和诊断。

主动脉MRI对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近，可提供主动脉夹层形态、功能和血流信息，有利于主动脉夹层的综合评价和复杂性夹层的诊断，并且是无创、无电离辐射的检查手段。MRI血管成像所使用的增强剂无肾毒性，其缺点是扫描时间较长，患者能否配合对图象质量影响大，检查时患者的监测和抢救不方便，不适用于循环状态不稳定的重症患者，而且也禁用于体内有磁性金属植入物的患者。

与CTA和MRI相比较，超声心动图检查的最大优点是操作简单易行、无创，无需造影剂，可以在床边对病情较重或血流动力学不稳定的可疑主动脉夹层患者进行检查。超声心动图可显示内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，还可评估心脏及瓣膜功能、心包积液及主动脉弓分支动脉的狭窄和闭塞等情况。但同时也受患者的肥胖、肺气肿等情况限制，经胸超声的敏感性和特异性均不如经食管超声，但经食道超声可能引发恶心呕吐、心动过速、高血压等，对危重患者、凝血功能障碍患者反而可能加重病情。必要时，还可以进行主动脉造影、血管腔内超声等检查。

明确诊断多结合病史、临床表现及检查，高血压及动脉粥样硬化、先天性心血管疾病、马凡综合征患者突然起病，出现胸背部撕裂样疼痛、血压升高、休克等症状时，要高度怀疑主动脉夹层的产生，及时的CTA或MRI、超声心动图检查发现“双腔主动脉”可以确诊。

主动脉夹层急性期如何有效急救——立即呼唤

主动脉夹层是心血管外科的急症，临床上诊断延迟和漏诊误诊影响疗效，乃至致使死亡其实不少见，因此初期快速诊断和及时正确医治对改良患者的预后非常关键，有效的院前急救、急救收治体系、训练有素的医护团队和安全便捷使用的各种药品与技术就显得极为重要。

有效的院前急救是当患者一旦出现胸背部撕裂样疼痛时，就应当立即呼唤，当患者在第一时间送上救护车时，随车医生就应当立即对患者的生命体征进行监测，并迅速开通静脉输液通道，对症进行处理，例如吸氧、止痛和对太高的血压进行降压，还要保证呼吸、循环等的稳定，同时在转运途中与有经验的急救中心进行联系，及时汇报患者的情况，有条件者还应立即进行静脉采血，以备到达急诊时化验。院前急救的原则就是尽快将患者就近转诊到有条件进行救治的医疗机构。

医院，该中心所有的设施随时为主动脉夹层诊断和救治提供服务，患者随时进行CTA、超声心动图等“一站式”检查，相干生化实验室检查项目完备，可以在最短时间内提供检验结果，供医生进行诊断和鉴别诊断。

训练有素的主动脉夹层救治团队可以在接诊患者的第一时间就全面充分地评估病情，能够迅速有效地展开相干检查，综合评价病情，及时进行安全有效的救治，这样1支医护人员团队通常是心血管外科、急诊科、放射科、参与科、超声科等组建而成。

主动脉夹层的急救是一项非常复杂的医疗工程，其要求有高规格的急救条件和专业医疗团队，还具有必须的药物和参与技术。严格遵守救治原则和履行救治程序是抢救成功的必要条件，尽量快速转诊到有经验的中心并且缩短在院内检查的时间，是提高抢救成功率的前提条件。只有不断地努力改进和完善主动脉夹层的救治进程，才能最大限度地满足主动脉夹层患者救治的需要。