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血压不高也夹层死亡风险不低于高血压患者

 

对于主动脉夹层,大家都不陌生,这种病凶险异常,死亡率极高。典型的症状是胸痛,而重要的体征就是高血压。虽然高血压是主动脉夹层最常见的危险因素,但主动脉夹层并非都伴有高血压,具有可疑症状的非高血压患者也需警惕,注意鉴别。

作者:刘严

单位:医院

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先来看一个病例

患者女性,37岁,BMI26kg/m2,因“突发严重、非劳累性、尖锐的下胸部和上腹部疼痛1小时入院”。患者疼痛在活动时加重,伴有恶心、呕吐,晕厥1次。否认高血压、糖尿病、呼吸系统疾病史,无过敏史,无吸烟史,否认家族性心脏病史;育有两个孩子,小的已经5岁了。

查体:体温36.7℃,血压/60mmHg,呼吸18次/分,脉搏50次/分;心律齐,主动脉瓣区可及2/5级收缩中期杂音,第二心音生理性分裂,未见其他系统阳性体征。

血常规:WBC12.2*10^9/L,N%74%,CRP11mg/L,肝功、肾功、血脂、淀粉酶均正常,胸部X线检查未见明显异常,没有纵膈增宽的证据。

在危险因素方面,患者以前没有做过心脏导管手术,没有接受过IABP治疗,也没有做过心脏瓣膜置换手术。在心脏病专家的评估中,针对主动脉夹层的症状和危险因素进行了详细的分析,但这些分析并没有起到促进作用。

进一步进行心电图和超声心动图检查,并检测D-二聚体和心肌标志物。心电图显示正常的窦性心律,心率50次/分。超声心动图:主动脉根部增宽(直径5.3cm)与升主动脉可见内膜瓣。D-二聚体升高1.68mg/L(正常0.50mg/L);心脏标记物在正常范围内。

图1心电图

图2超声心动图影像

患者被诊断为急性主动脉夹层,立即被转入心血管外科接受手术治疗,出院时服用比索洛尔、瑞舒伐他汀等药物治疗。术后6个月复查的结果是令人满意的,主动脉根部没有进一步扩张的迹象。

主动脉夹层的病因包括哪些?

许多病症可导致主动脉夹层。主动脉中层退行性改变,即胶原和弹力组织退化变质,常伴囊性改变,被认为是主动脉夹层的先决条件。囊性中层退行性变是结缔组织遗传缺损的内在特征,尤其多见于Marfan综合征和Ehler-Danlos综合征。

主动脉夹层位置不同,病因也常不同。降主动脉夹层的常见原因是动脉粥样硬化,而主动脉根部夹层的病因可能与结缔组织疾病(如马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征)和二尖瓣/主动脉瓣疾病相关。其他病因包括高血压、感染、妊娠、创伤,甚至为特发性。

最常见的病因当然就是高血压,高血压可促进囊性中层坏死的发展。80%以上的主动脉夹层患者患有高血压。高血压是导致夹层的重要因素,约半数近端和几乎全部的远端主动脉夹层患者有高血压,急性发作时都有血压升高。

对于育龄期妇女来说,在妊娠和主动脉夹层之间有一种未能解释的关系。40岁以下女性主动脉夹层中约有半数发生在妊娠期间,且多发生在妊娠后3月内或产褥期的早期。因此,育龄期妇女胸痛也需要注意与主动脉夹层相鉴别。

本病例中,医生面对的是这样一个年轻、非高血压的女性患者,症状是典型的,但是无明显的危险因素,包括慢性病史、遗传病史、外伤史、处于妊娠期或产褥期等;对于这种危险因素不突出的患者,能首先想到主动脉夹层,积极检查进行鉴别是尽早诊断的关键。

非高血压的主动脉夹层有哪些特点?

如果胸痛+高血压能让大家迅速想到主动脉夹层,那么血压不高就可能会误导一些医生将主动脉夹层排除在外。非高血压的主动脉夹层患者有哪些特点呢?

我国一项研究回顾分析了年1月至年12月急性主动脉夹层患者例,分为高血压组和非高血压组,探讨两组的不同,从而发现了非高血压的主动脉夹层患者的一些特征:

1)主动脉夹层患者中约有1/4血压不高;

2)男性多于女性,农村患者比例显著高于城市,而职业和文化程度间差异不明显;

3)年龄分布显示,年龄50岁的患者比例更高(50岁:60.5%;50岁:39.5%);

4)与高血压组相比,非高血压组患者的住院死亡率稍低(12.7%vs.14.5),但差异不显著;

5)非高血压组的临床类型以StanfordA型为主(72.0%),与高血压组A、B型平分秋色不甚相同;

6)非高血压组中心功能减低(Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级)、左心室扩大、合并心包积液和颈动脉受累的比例显著高于高血压组;

7)非高血压组与高血压组AD患者升主动脉、主动脉窦部及降主动脉内径比较差异均有统计学意义,且非高血压患者升主动脉和主动脉窦部的内径较高血压患者明显增宽(均为P0.05)。

因此,相比于高血压组,非高血压AD患者年龄较轻,且心、脑受累几率明显增高,需引起临床







































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