河南省第四次血管外科学年会赵辉主动脉疾病

现如今，腔内治疗技术逐渐完善，但外科开放手术仍是重要的治疗方式之一。年11月9日，在河南省第四次血管外科学年会、第十届汪忠镐血管论坛暨第二届国际血管联盟肿瘤外科与血管重建高峰论坛上，医院胸心血管外科赵辉教授分享了他在治疗主动脉疾病中一些经验。

主动脉夹层改良分型

1、StanfordA型夹层

根部病变的程度，分为A1、A2、A3；根据弓部病变，分为C型、S型；根据实际情况排列组合（如A1C）。

根部病变的程度：

A1：窦管交界及近端正常型；

A2：累及冠脉开口和/或轻中度主动脉瓣关闭不全；

A3：窦管交界及近端严重受累型。根据主动脉弓部病变：C型——ComplexType（符合下列任意一项者）：1）内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离；2）弓部或其远端有动脉瘤形成；3）头臂动脉有夹层剥离；4）病因为马凡综合征。

S型——SimpleType：内膜破口在升主动脉，不合并以上情况。

2、StanfordB型夹层降主动脉的扩张部位分为B1、B2、B3；主动脉弓部有无受累C型、S型；根据实际情况排列组合（如B1C）。

临床意义

1、确定手术时机原则上A型夹层均应积极进行手术治疗。A1型：病情较缓，不需要紧急手术。A2和A3型：常因为以下因素需要紧急手术：心包积血，造成心脏压塞，低心排；冠状动脉受累，急性心肌供血障碍；严重主动脉瓣关闭不全，造成左心衰竭。2、确定手术方式A1型：升主动脉及其远端的替换，近端吻合口位于窦管交界上方。

A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换书（David手术）或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术。

A3型：主动脉根部替换术（Bentall手术）。C型：全弓替换+象鼻手术（SUN式手术）。S型：升主动脉+部分弓部替换。3、初步判定预后A1型：方法简单容易操作，围手术期风险较小，不会出现假性动脉瘤，不用抗凝，长期效果好。A2型：手术难度大，技术操作复杂，手术风险较大，不用抗凝，生存质量较高，有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险。

A3型：手术技术难度小，术中风险不高，需长期抗凝，生存质量相对较差，个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡。

病例分享男性，69岁

主诉：“突发意识障碍3小时”急诊收入ICU。3小时前在看戏时出现不适（家属不在身旁，具体情况不详），邻居将其带回家中休息，逐渐出现意识障碍，无大小便失禁，无呕吐，无抽搐，急诊收住ICU

查体：考虑心包填塞，给予床旁心包穿刺引流，患者血压逐渐恢复，意识也逐渐恢复

CTA：StanfordA3S型主动脉夹层

手术策略：考虑为StanfordA3S型主动脉夹层。主动脉夹层破入心包后因破口小，血液凝固堵塞破口，得以自救

手术过程：急诊行Bentall术，手术效果佳

总结

对于A型主动脉夹层，外科治疗依然是目前的主要治疗方式。对于累及升主动脉根部结构，尤其是临近冠状动脉开口的病变，依然是腔内治疗的禁区。外科手术风险创伤巨大，高龄高危患者难以耐受，这个区域应该是未来腔内治疗需要挑战的高峰。