亚心心电学苑丨吕航假性心室起搏一例原因分

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病例信息

　　患者,男,81岁,曾在外院行冠造检查发现左主干+三支病变,行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)，年因再发胸痛，在我院冠状动脉搭桥术+二尖瓣成形术，术后恢复可。年开始患者逐渐出现心功能下降表现，超声测左室射血分数(LeftVentricularEjectionFractionsLVEF)为30%，年因”窦缓,频发间插性室性早搏”在外院植入双腔起搏器。年再因“心功能不全”入我院，超声测EF值为16%，经药物处理及超声优化起搏器程控后，患者症状有所好转出院，半年后行起搏器程控随访，超声测EF达40%。近两天患者出现纳差不适，活动耐量明显下降，再次入院，既往曾有阵发性房颤及慢性肾功能不全病史。查体：血压93/65mmHg，心率70bpm，神清，双下肺闻及少许湿啰音，叩诊心界扩大，心尖闻及2/6级收缩期吹风样杂音，传导局限，余无特殊。辅助检查：肌酐μmol/L，肾小球滤过率28ml/min，血清尿素14.27mmol/L，尿酸μmol/L，电解质正常,超声提示：全心扩大，室间隔及左室运动幅度明显减低，左室心尖部室壁瘤形成，升主动脉增宽，主动脉轻度返流，二、三尖瓣中重度返流，左室收缩功能明显减低，EF：28%。临床诊断为：1.冠心病左主干+三支病变陈旧性心肌梗死缺血性心肌病心功能III级PCI术后冠状动脉搭桥术+二尖瓣成形术后,2.心律失常窦性心动过缓阵发性心房颤动永久起搏器植入术后,3.慢性肾功能不全。

图1入院时心电图呈现AP-VS与VP交替的工作模式第1，3，5，7，9…次心搏为VP，第2，4，6，8…次心搏为AP-VS。

　　为明确诊断,次日行12导动态心电图检查，回顾性分析时发现，少数时段（如图2）心室起搏与起搏信号发生“分离”，而宽QRS形态并未改变，说明宽QRS并非心室起搏，而是室性早搏与起搏信号重叠形成的“假性”心室起搏，而“假性”心室起搏的起搏信号实为心房起搏钉。图中箭头所指方为“真性”心室起搏，起搏QRS呈左束支阻滞形态，且IIIIIaVF主波向上，符合右室间隔部起搏的形态学特点。

　　为何出现心房起搏钉与室性早搏“恰到好处”的假性融合且反复出现呢？我们查阅该患者起搏器程控随访记录发现，患者曾在随访中发现有室性早搏（如图3A），起搏通道见体表心电图中第2，3次室性早搏被心室通道感知，而第1次室早未被心室通道感知，故起搏器按房室顺序起搏心室（AV），而这次AV中的心室起搏正好落于第1次室早的T波中，从而造成了一次“人为的R-on-T型”心搏。分析该现象是由于第1次室早落入心房后心室空白期（PAVB）未被心室通道感知所致。因此，将原PAVB出厂设置28ms调至12ms（如图3B）。起搏通道见体表心电图中所有室性早搏均被心室通道感知，但我们又发现另一现象，即图3B中第2次室性早搏的ST段中见心室起搏信号且未夺获心室，分析其原因，是由于下限频率60bpm的设置未改变，心房起搏信号落入心室后的交叉感知窗，从而启动了一次心室安全期起搏（VSP）。为避免频发VSP，最终将下限频率设定到70bpm（如图3C）。起搏通道见心房按序起搏，室性早搏均被起搏器感知。由于PAVB设置较短，故在普通心电图上形成心房起搏与室性早搏的融合而呈现出心室起搏的假象。

图2动态心电图见第6，8，10次心搏，起搏信号与宽QRS发生分离，箭头所指的是“真性”心室起搏。

图3A

图3B

图3C

讨论

　　分析起搏器心电图时，我们常按照先确定有无起搏信号、再分析起搏器的工作方式以及工作是否正常、最后判断是否存在起搏器的特殊功能。而本例患者入院时心电图造成误诊的原因在于：其一，思维僵化，按照P波前有起搏信号就认为是心房起搏，QRS波前有起搏信号就认定是心室起搏；其二，忽略细节(QRS波形态)及患者病史。

　　该患者植入的是双腔起搏器，双腔起搏器电极一般是植入在右房及右室，右室起搏时，V1导联常表现为负向波，而该患者V1导联表现却是正向波（不过也曾有报道V1呈正向波的右室起搏,推论可能是由于左室间隔部组织蔓延至右室心内膜面或者左右束支之间有纤维桥形成）。但是从额面向量分析，该患者电轴指向无人区（IIIIII均为负向），不符合右室间隔部（IIIIIaVF主波向上，I导联呈正向或负向型）及心尖部（IIIIIaVF主波向下,电轴显著左偏）起搏时的图形，类似一次左室起搏，而左室起搏与患者病史不符合。同时，由于该患者心肌梗死后左室心尖部室壁瘤形成，心肌之间复极不同步，易形成折返，支持室性早搏的存在。

　　另外，应该注意的是，从本例患者病史中，我们知道患者因窦缓而植入双腔起搏器。病态窦房结综合征患者在房室结功能正常时，为体现房室结优先，鼓励自身下传，会设定较长的AV间期，（程控前超声测EF值16%，经超声优化半年后复测EF值达35-40%）若同时PAVB的设置未能相应调整，势必会造成室性早搏不被感知，从而形成R-on-T现象的发生。若适当缩短PAVB，有助于避免恶性心律失常的发生。

　　起搏器植入发展日益迅速，在心电图上的表现也变化莫测。少数情况下，心室波前有起搏信号并不意味起搏信号真正夺获心室。正确判断起搏心电图，除按常规分析起搏,感知及特殊功能外,还应　　吕航，主治医师，医院心功能科高级医师。现任中国心电图会诊中心专家委员会中青年委员，武汉医师协会青年医师分会理事。

　　年获"中国医学论坛报读图争锋赛"冠军　　　

　　-年分别获得“中国心电学论坛心电图大比武”三等奖、“第一届湖北心电图会诊中心病例分享”二等奖等荣誉。

　　参编书籍：《医院临床心电图图谱》（副主编）

　　论文发表：国内核心期刊发表论文10余篇

　　科研试验：参与MEDEX18导联心电图机器械临床试验（年）

　　参与STANDARD直立倾斜试验系统器械临床试验（年）

　　参与中旗儿童心电图机的研发（年5月已发布）

亚心心功能科简介

　　医院心功能科是集心、肺功能各项检查于一体的科室。科室开展的检查项目达10余项，包括：普通心电图、动态心电图、24小时动态血压、平板运动实验、肺功能测定、无创动脉硬化、六分钟步行实验、直立倾斜实验、无创心功能、远程心电会诊、单导联长时间心电监测等。在全国率先引进大型MEMRS-ECG心电网络系统，率先实现了“数字化心电图网络诊断平台”，开创了一种全新的心电图检查模式。年全面开展远程心电会诊，远程心电辐射的区域远至千里之外的陕西、安徽、河北、新疆及江浙沿海地区，近至武汉市区的各个社区服务中心，服务于全国范围内的余家医疗机构。年在全国率先开展单导联长时程动态心电监测。单导联长时程动态心电图可记录1-30天甚至更长时间的心电活动，对不明原因的晕厥、一过性心律失常、发作性心肌缺血等检出率较普通动态心电图更高。

　　年，医院心功能科被中华医学会、中国心电图会诊中心授予“中国心电学基地湖北心电学基地”和“中国心电图会诊中心湖北分中心”，被中国健康促进基金会和中国远程心电联盟指定为省级“远程心电监护中心”。年，武汉市医师协会心电学科医师分会在医院成立，同年，成立了我省首个"高血压治疗与监控随访平台",并牵手中旗建立了“中旗心电临床实验基地/中旗亚心心电联合研究实验室”。年，牵手江苏斯坦德利医疗健康数据科技有限公司成立了“医院大数据研究联合实验室”。

　　医院心功能科有医技人员近30人，副主任医师、主治医师、博士生、研究生多人。刘鸣主任主编了《实用心电图图谱》、《临床心电图图谱》等专著，参编：《心脏瓣膜病诊断图典》、《远程心电监测与诊断》、《心电学技术规范化培训纲要》等专业学术著作。刘鸣主任主持了卫计委科研项目“远程心电网络平台建立的研究”。科室技术力量雄厚，专业技术团队在国家核心期刊发表论文50余篇。年，刘鸣主任获全国远程心电监测推广与临床应用“实践创新奖”，年被授予“21世纪杰出心电学奖”，被聘为武汉科技大学硕士研究生导师，特聘为汕头大医院客座教授，具有中国医师协会“心血管专科医师规范化培训师资”培训资格。年获中国医药生物技术协会心电学技术分会“动态心电突出贡献奖”，并带领亚心团队获得了“山德士杯”心电图大赛全国总冠军，全国心电图读图争锋赛湖北站冠军、全国心电学大比武三等奖等多项荣誉，并被中国心电学会评为“全国优秀心电集体”。