蒋英硕心肌梗死后左心室室壁瘤外科治疗25

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蒋英硕，陈鑫，徐明，等．心肌梗死后左心室室壁瘤外科治疗例临床分析[J]．中华外科杂志，，58（5）：-．

蒋英硕　陈鑫　徐明　邱志兵　汪黎明　邵俊杰　祁皓宇

｛南京医院　医院　医院心胸血管外科｝

左心室室壁瘤是急性心肌梗死的一种严重并发症。心肌梗死后2%~15%的患者可形成左心室室壁瘤，或进一步发展至缺血性心肌病[1]。研究结果显示，心脏收缩功能差、心脏明显扩大的缺血性心肌病患者，单纯药物治疗2年病死率超过40%，存活患者因心力衰竭再次住院的比例高达80%[2,3,4]。如果仅行冠状动脉旁路移植术，术后早期病死率高达27%，5年生存率仅约60%，术后5年内60%的患者仍有慢性心力衰竭症状[5,6]。因此，在旁路移植的同时，必须对左心室室壁瘤进行手术处理。传统的方法是室壁瘤切除加心脏切口线性缝合，当室壁瘤较大时术后心脏的解剖结构和生理功能恢复不佳。年，Dor等[7]和Jaente[8]提出心室成形的概念，采用心室内环缩技术和在心室中缝合补片，达到解剖意义上的心室重建，称为心室内补片成形术。我们回顾性分析我院心胸血管外科采用上述两种手术方式治疗的心肌梗死后左心室室壁瘤患者的临床资料，现将结果报告如下。

一、一般资料

回顾性分析年1月至年12月于我院胸心血管外科接受手术治疗的左心室室壁瘤的连续病例。纳入标准：有心肌梗死史，冠状动脉造影明确冠状动脉病变，超声心动图提示左心室室壁瘤。排除标准：无心肌梗死史，非冠心病所致室壁瘤；术中未发现反常运动，无明确室壁瘤。此期间共收治左心室室壁瘤患者例，排除17例，共有例纳入最终的分析。男性例，女性71例，年龄31~81岁，中位年龄64.6岁。心功能（纽约心脏病协会分级）Ⅰ~Ⅱ级10例，Ⅲ级例，Ⅳ级77例。术前例有心绞痛，症状持续时间2个月至12年；例均有明确心肌梗死史，37例有多次心肌梗死史。合并室间隔穿孔11例，高血压例，2型糖尿病89例，肾功能不全48例，慢性阻塞性肺疾病61例。曾行经皮腔内冠状动脉成形术76例，冠状动脉旁路移植术1例。

冠状动脉造影示梗阻性病变位于左主干60例次，前降支例次，对角支例次，回旋支例次，右冠状动脉57例次。射血分数45%68例，45%~30%例，30%61例。除8例左心室室壁瘤位于心脏下壁外（下壁心肌梗死所致），其余例均位于左心室前壁和心尖。患者合并需同期矫正的瓣膜功能不全68例，其中累及二尖瓣44例，主动脉瓣14例，二尖瓣和主动脉瓣6例，三尖瓣4例。

二、手术方法

全组患者均在全身麻醉、体外循环下进行手术。放置血流导向气囊漂浮导管，监测中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压和心输出量。放置经食管超声心动图探头，观察左心室收缩功能。70例患者左心室收缩功能差，射血分数35%，先植入主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）。经前正中切口开胸，左心室前壁与壁层心包黏连时用电刀分离，如果黏连广泛、分离困难时在开始体外循环后分离。心脏停跳满意后改为经主动脉根部吸引，此时室壁瘤区域表现为局部内陷，即可大致判断室壁瘤范围。切开室壁瘤，观察其范围及血栓附着情况，如有附壁血栓，先取净腔内血栓防止脱落。通常室壁瘤与正常心肌间有明显界线，室壁瘤颈部即内口多明显扩大。根据术中经食管超声心动图和术中探查结果确定手术方式：如室壁瘤最大径3cm，采用线性缝合；最大径≥3cm，采用心室内补片成形。

线性缝合组73例室壁瘤局限在前壁和心尖，室间隔未累及，最大径3cm。其中17例（23.3%）见附壁血栓，取尽血栓后切除部分瘤体，采用2-0不可吸收线（两侧垫毡片）连续"三明治"式线性缝合关闭左心室。补片成形组例室壁瘤范围大，最大径≥3cm，表现为大片反常活动区域，59例（32.6%）有左心室附壁血栓。切开瘤体，取尽血栓，根据室壁瘤大小取大小为l.5cm×2.0cm~2.0cm×3.0cm的椭圆形补片，用2-0不可吸收线缝闭内口，将室壁瘤隔离。补片斜形放置，方向朝向高位室间隔和主动脉，以获得良好的椭圆形结构并优化心脏射血。缝合时瘤颈内口处针距明显大于补片上针距，以起到同时环缩左心室室壁瘤内口（内荷包）的作用。注意将室间隔的大面积梗死区和有血栓的粗糙面隔离于补片外，剪去外侧部分瘤体，注意勿损伤前降支，2-0不可吸收线两侧垫毡片连续缝合关闭心室切口，完成心内补片左心室重建。

例同期行冠状动脉旁路移植术，远端吻合口共个，每例患者（2.3±1.9）个（范围：1~5个）。例患者完成前降支旁路移植。15例因弥漫性冠状动脉病变行冠状动脉内膜剥脱后旁路移植，前降支旁路采用左胸廓内动脉，其余旁路血管采用左桡动脉和大隐静脉。术中常规采用经食管超声心动图监测左心室大小形状及心室壁活动，判断成形效果，并用瞬时流量测定了解旁路血流情况，确保旁路血流通畅。68例同期行心脏瓣膜手术，其中34例行二尖瓣成形术，其余行病变瓣膜置换术。11例同期行室间隔穿孔修补术。

三、随访方法

采用门诊及电话方式，于术后2周、3个月、1年及5年时进行随访。项目包括超声心动图、冠状动脉CT及心功能状况等。随访截至术后5年。记录所有患者术前及术后随访时超声心动图检查所得左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室收缩末期容积、左心室舒张末期容积、左心室舒张末期容积指数、左心室收缩末期容积指数及射血分数等指标。

四、统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的定量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；分类资料以频数和百分比表示，组间比较采χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，用Log-rank检验比较两组生存率。以P0.05为差异有统计学意义。

一、手术结果

例患者均在体外循环心脏停跳下顺利完成手术。主动脉阻断时间为（67±22）min（范围：33~min），体外循环时间为（92±32）min（范围：44~min）。70例患者术中置入IABP，术后支持11~98h。例患者术后需血管活性药物支持。气管插管拔除时间例为术后4~8h，87例为术后8~24h，44例为术后24h后。

围手术期病死率为3.5%（9/），其中线性缝合组为2.7%（2/73），补片成形组为3.9%（7/）。死亡原因包括大面积脑梗死1例，该患者室壁瘤与心包广泛黏连，在主动脉阻断前分离，术后患者发生大面积脑梗死；恶性心律失常3例；合并二尖瓣重度关闭不全1例，术前射血分数为41%，术后发生严重低心排血量，尽管经IABP等治疗，最终仍死亡；巨大室间隔穿孔病例术后不能脱机1例；低心排血量综合征合并多器官功能衰竭3例。发生脑卒中并发症3例，1例死亡，2例出院时基本恢复。其余患者均康复出院。

二、随访结果

全组术后随访（50.1±8.2）个月（范围：3~60个月），心绞痛均缓解或消失。无患者需要再次血运重建，术后5年心功能Ⅲ~Ⅳ级患者比例由术前96.1%（/）减少至9.9%（16/）（表1）。线性缝合组和补片成形组术后1、3、5年累积总体生存率分别为96%、91%、77%和96%、90%、79%，差异无统计学意义（P=0.）。

表1　例心肌梗死后左心室室壁瘤患者手术前后心功能（纽约心脏病协会分级）变化[例（%）]

随访中患者术后心室重构变化情况见表2,表3。线性缝合组射血分数由术前的（39±10）%（范围：22%~50%）升至术后1年的（46±6）%（范围：39%~54%），补片成形组由术前的（38±13）%（范围：26%~51%）升至术后1年的（50±6）%（范围：39%~55%）。

表2　73例心肌梗死后左心室室壁瘤线性缝合患者术前和术后随访时左心室形态和功能指标变化（x±s）

表3　例心肌梗死后左心室室壁瘤补片成形患者术前和术后随访时左心室形态和功能指标变化（x±s）

对于心肌梗死后左心室室壁瘤患者，外科治疗的目的是纠正左心室的大小和几何形状，减少室壁张力，改善泵的功能，提高生存率。传统手术方法是切除左心室室壁瘤后"三明治"式缝合关闭左心室，该方法简便易掌握，适用于较小室壁瘤，本组73例患者应用此技术近远期效果良好。但是对瘤体颈部严重扩张的大室壁瘤，该手术方法改变了心室的正常几何形状，左心室容量减少，亦改变了室壁瘤以外区域不同层次心室肌的正常收缩方向，影响心室功能恢复，手术病死率为9.8~18%[9]。心室内补片成形较线性缝合法更符合心室生理特点[10]，尤其适用于较大范围心肌梗死累及室间隔的患者；文献报道该方法早期和远期效果良好，较线性缝合手术风险低，长期生存率高[11]。

自年报告心内补片左心室重建治疗心肌梗死后巨大室壁瘤以来[12]，我们对例有大片反常活动区域并累及大面积室间隔的室壁瘤患者采用心内补片左心室成形，手术病死率3.8%，效果满意。该技术的关键是合理的左心室成形。采用心内补片的优点有：（1）缝合时瘤体侧针距大于补片侧针距，可有效环缩室壁瘤内口，使成形后的左心室的大小和形状更接近解剖学原状，并恢复各层次心室肌的正常收缩方向，有利于心室功能的恢复；（2）心内补片可使瘤体免于直接承受左心室腔内压力，可直接连续缝合关闭左心室，无需褥式垫片或毡条，减少了出血和渗血；（3）心内补片可隔离室间隔梗死区及有附壁血栓的心室粗糙面，避免了再次形成血栓和栓塞的风险。Caldeira和McCarthy[13]提出，对于巨大室壁瘤可先用内荷包缝缩内口，如内口最大径3cm可直接缝合瘤壁关闭左心室，否则再利用补片隔离瘤体。

此项技术应用时需要注意两个关键问题：一是残留左心室腔太小，造成低心排血量综合征；二是残留左心室腔呈"盒子"形状，造成舒张功能不全。造成这种情况多是由于补片摆放位置不当（与二尖瓣平面平行）。置入椭圆形补片时，补片应斜形放置，方向朝向高位室间隔和主动脉，以获得良好的椭圆形心室结构并优化心脏射血。本组患者均应用此技术，随访期内均未出现舒张功能不全。

本研究中76例患者术中证实存在左心室附壁血栓，补片成形组和线性缝合组分别为32.6%和23.3%。在这76例患者中，仅有46例通过术前超声心动图证实。虽然有学者提出可在体外循环心脏跳动下甚至在非体外循环下进行室壁瘤手术，但我们认为仍应在心脏停跳下处理室壁瘤为佳，以彻底清除心室内附壁血栓，减少术后血栓栓塞导致的中枢神经系统并发症[14]。阻断主动脉前应尽量避免搬动室壁瘤，以防止血栓脱落。本组1例患者室壁瘤与心包广泛黏连，在主动脉阻断前分离，结果术后患者发生大面积脑梗死，教训深刻。心脏室壁瘤多位于前壁，由前降支闭塞引起，只要术前造影前降支逆行或顺行显影良好而且有大的室间隔分支，仍应争取进行旁路移植，改善心肌血供[15]；本组例患者完成前降支旁路移植。冠状动脉完全再血管化程度与患者的预后相关，对于提高手术疗效，降低病死率尤为重要。

低射血分数并不是心脏巨大室壁瘤的手术禁忌证。此类患者左心室部分区域已完全丧失收缩功能，该区域心肌能否通过旁路移植实现良好的血运重建，以及室壁瘤以外区域的心肌收缩功能，决定着手术的预后。本研究中有61例患者术前射血分数30%，手术后均顺利恢复。另一方面，室壁瘤患者常合并二尖瓣关闭不全[16]；本研究中这一比例为17.3%（44/）。此时射血分数不能客观反映左心室的前向射血能力，患者实际左心室功能常有高估。本研究中1例合并二尖瓣重度关闭不全的患者，术前射血分数为41%，术后发生严重低心排血量，尽管经IABP等治疗，最终仍死亡。因此，此类患者决定手术时应慎重。术中采用经食管超声心动图可全面了解合并瓣膜病的情况，指导处理。对合并中度以上缺血性二尖瓣关闭不全的患者，在旁路移植的同时尽可能行二尖瓣成形，选用相对小的成形环；本组34例同期行二尖瓣成形术。

急性心肌梗死后室间隔穿孔早期病死率高，未经外科治疗者院内病死率近90%，手术干预后院内病死率仍为33%~45%[17]。对于合并室间隔穿孔患者尽可能在病情恶化前手术干预，根据室间隔穿孔的大小、手术时机及周围组织情况采用不同的修补方法，目的是实现室间隔缺损可靠修补和完全的再血管化。本研究11例患者中除1例巨大室间隔穿孔病例术后早期死亡，其余患者心功能均恢复到Ⅱ级。

术中应特别注意心肌保护，尽量缩短主动脉阻断时间，本研究主动脉阻断时间为（67±22）min。预计脱离体外循环困难或有低心排血量综合征时，应及早应用IABP，以减轻心脏负荷，增加心肌血供，稳定血液动力学。室壁瘤患者往往心脏功能损害严重，文献报道手术病死率为7.3%~13.3%[18]。本组围手术期病死率为3.5%，线性缝合组和补片成形组之间差异无统计学意义。

手术指征和时机对于手术效果也很重要。对于瘤体膨出不明显、无血栓、症状不明显的患者，建议定期密切随访。对于有症状，包括心绞痛、充血性心力衰竭、室性心律失常或反复栓塞室壁瘤的患者，尤其是心功能损害严重、射血分数明显下降者，一经确诊应尽早手术。但是心肌梗死后30d内室壁瘤尚未纤维化，特别是梗死后早期心肌组织水肿，组织强度低，缝合时易撕裂，可增加手术失败率。根据我们的经验，如果患者心脏功能可基本维持，建议最好在心肌梗死后4~6周手术，对于室壁瘤较大、心功能差、循环不稳定的高危患者，尽早使用IABP辅助，积极限期或急诊手术以挽救患者生命。对于射血分数25%、右心室功能不良、冠状动脉条件差不适合行旁路移植的患者手术要非常谨慎，必要时考虑心脏移植。

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[1]BolookiH.Surgicaltreatmentof