TAVRPlusEndoWheat

年，AlainCribier博士和同事们在法国鲁昂大学CharlesNicolle医院完成了首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。近20年来，TAVR发展迅速，带来了心血管医学领域的巨大变革。TAVR成为主动脉瓣狭窄患者的治疗新选择，显著改善了严重主动脉瓣狭窄患者的生活质量。瑞士伯尔尼医院心脏科前任主任BernhardMeier博士说，TAVR是除了冠状动脉成形术之外的最重要的经导管心脏介入治疗。它将完全取代孤立的退行性主动脉瓣外科置换术。

随着诊断手段的不断进步，越来越多的主动脉疾病得以确诊。在众多主动脉疾病中，以主动脉根部病变最为常见。主动脉根部结构包括主动脉瓣、主动脉瓣环、主动脉窦及窦管交界。很多时候，主动脉根部疾病并非为单一部位的疾病，因为原发或者继发因素引起的主动脉根部病变通常累及多个解剖结构。主动脉根部的一个或多个组成部分出现病变，都有可能需要手术治疗。

（上图为扩大的主动脉根部，可见临床主动脉瓣环扩张、主动脉窦部扩张、窦管交界扩张、升主动脉扩张、冠状动脉移位。）

主动脉根部病变的手术治疗是主动脉病变外科治疗的基础，国内广泛开展。主动脉根部病变的常见外科术式，包括Wheat手术、Bentall手术、Carbrol手术、以及处理主动脉瓣上狭窄的各种手术，如Ross手术等。

Wheat手术是保留主动脉窦情况下的主动脉瓣和升主动脉替换术。适用于主动脉窦无明显病变，但无法保留主动脉瓣，且升主动脉明显扩张者。

Bentall手术是带瓣人工血管主动脉根部替换+双侧冠状动脉开口移植术，该术式由Bentall和德博诺(DeBono)于年在英国伦敦汉姆史密斯(Hammersmith)医院率先完成，此后成为主动脉根部病变手术的最经典术式。目前在国内开展的主动脉外科手术中，最大的难题是术中出血，假性动脉瘤等。

与此同时，经过十余年的发展，腔内技术治疗主动脉扩张性疾病无论从循证医学上还是从技术革新上均取得了丰富的经验，国内外专家做了很多探索，特别是在主动脉夹层的腔内治疗方面所做出的创新,目前有几种发展趋势包括“烟囱”（Chimney）技术、“豁口”（Scollop）技术、“开窗”（Fenestration）技术和分支支架（Branch）技术。

（烟囱技术是指在被支架型人工血管覆盖的主动脉分支血管和近端主动脉间，应用人工血管内支架或裸支架与主动脉移植物并排锚定；开窗技术是按照分支血管开口在主动脉上的位置，分别在支架型人工血管上开上不同的“窗口”）

而在升主动脉腔内治疗和主动脉瓣介入置换方面，国外研究者们提出了Endo-Wheat和Endo-Bentall的两种手术理念。Endo-Wheat手术是指使用直管型升主动脉覆膜支架和人工心脏瓣膜，联合TEVAR（胸主动脉腔内修复术）和TAVR（经导管主动脉瓣植入术）。而Endo-Bentall手术则需要使用血管腔内的方法同时重建升主动脉、主动脉瓣以及冠脉开口。

最早在年出现病例报道和病例对比，其特点如下：

瓣膜为个性化定制

升主动脉支架瓣膜和主动脉瓣膜的结合处是在手术室现场用夹子夹合或者缝线缝合

为了保证冠脉血流灌注，在冠脉高度的位置，只有支架镂空

有三个锚定区，主动脉瓣环、窦管结合部、远端升主动脉

手术通过心尖或者股动脉路径单次完成

之后这个理念和相关的器械也在不断发展，以下为Endo-Bentall手术的FIM报道：

最后来看一下手术操作视频：

讨论和思考：

目前对于这两种手术方式仍处于探索阶段，一旦技术成熟将获得极大的临床应用价值。对于主动脉根部疾病特别是升主动脉扩张、升主动脉假性动脉瘤、主动脉A型夹层等合并主动瓣膜置换的患者来说是一个不错的选择。

挑战：1、升主动脉腔内治疗锚定区不足；2、近端锚定影响主动脉瓣功能；3、血管入路的探索，经股动脉、经心尖、经头颈部大血管的入路各有优劣，但目前尚无定论。

需要严格把握手术指征，挑选解剖学合适的升主动脉病例；另外在支架系统的选择上，需要考虑支架直径、长度、近端锚定方式以及输送系统特性等特点，制定个体化的治疗方案。

参考文献：

1.AorticValveSparinginDifferentAorticValveandAorticRootConditions

2.DevelopmentofaSingleEndovascularDeviceforAorticValveReplacementandAscendingAorticRepair

3.First-in-HumanEndo-BentallProcedureforSimultaneousTreatmentoftheAscendingAortaandAorticValve

4.Endo-Bentallforproximalaorticdissection:fromconceptiontoapplication

5.Endovascularrepairofascendingaortapseudoaneurysm

6.EndovasculartreatmentofacuteTypeAaorticdissection—theEndoBentallapproach

7.NewBraileInovaretranscatheteraorticprosthesis:clinicalresultsandfollow-up