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　PCR-CIT

目前针对外科高危患者主动脉瓣狭窄的治疗首选方案为TAVR，但二瓣化主动脉瓣狭窄作为主动脉瓣狭窄的常见类型之一，其特殊的解剖学形态使TAVR在其治疗方面的作用仍需进一步探讨。年11月25日，第三届PCR-CIT成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议上，来自加拿大麦吉尔大学医学中心的NicoloPiazza教授针对TAVR在二瓣化主动脉瓣狭窄中的应用前景、技术挑战及临床个体化策略的制定等方面分享了相关经验。

众所周知，在主动脉狭窄的患者中，70岁以下患者其二瓣化主动脉瓣狭窄的比例较高，在中国，这个特点尤为突出。中国的主动脉瓣狭窄患者平均年龄为73岁左右，而欧美国家的主动脉瓣狭窄患者的平均年龄为83岁左右。有研究显示，在61~70岁之间的主动脉狭窄患者中，有63%的患者存在二瓣化主动脉瓣狭窄。对于二叶瓣、钙化重的患者行TAVR治疗时，传统基于瓣环而选择的瓣膜往往偏大，易发生瓣膜植入过深、瓣膜移位、瓣周漏发生率高等问题，因此常需要缩小人工瓣膜尺寸。选择人工瓣膜尺寸时，如何准确测量病变部位瓣膜尺寸与瓣环大小是关键。植入人工瓣膜时，如何选择合适的放置位置也将影响患者预后。

在病变部位瓣膜尺寸与瓣环大小方面测量方式有很多，不同的测量方式将会得到不同的结果。对于利用supra-annular方法测量瓣环尺寸，进行人工瓣膜的选择而言可以选择较小的人工瓣膜尺寸。而在球囊尺寸的选择方面，要根据病变部位钙化情况最严重位置的尺寸来选择球囊大小。其次，在瓣膜扩张后，希望能强化瓣膜与血管的结合，使瓣膜的封堵点和铆定点都能在合适的范围内。在二瓣化主动脉瓣狭窄患者的人工瓣膜尺寸选择上，借鉴了中国临床医师的许多经验。传统的人工瓣膜尺寸选择相当于站在山脚下测量山的宽度，而利用supra-annular方法进行瓣膜的尺寸选择相当于站在山腰处测量山的宽度。两种方法选择的瓣膜尺寸存在一定差异。在处理存在条带状严重钙化的二瓣化主动脉瓣狭窄的患者时，通过CT进行测量瓣环尺寸与利用supra-annular方法实际选择的瓣膜尺寸也存在一定差异。在进行人工瓣膜置入时，对于二瓣化主动脉瓣狭窄患者，使用supra-annular方法选择的瓣膜应尽量深入一些，使人工瓣膜的位置可以撑开病变部位瓣膜的纤维化或钙化部位。通过螺旋CT对比瓣膜置入前后的影像可以看出，经supra-annular方法选择的瓣膜尺寸，更符合血管病变部位原有的几何形状与解剖结构。可以得到更好的人工瓣膜定位。

总　结

二瓣化主动脉瓣狭窄进行TAVR治疗仍存在挑战，近年来，患者年龄曲线逐步下行，二瓣化主动脉瓣狭窄的患者比例也将随之增加。不仅中国，西方国家也将逐渐面临这项挑战。在治疗二瓣化主动脉瓣狭窄患者时，通过采用合适的supra-annular方法选择瓣膜尺寸以及进行合理精确的定位将会有利于患者。目前二瓣化主动脉瓣狭窄的研究仅仅为一些回顾性研究，期待开展更多的前瞻性研究。

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